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老年高血压病患者血压严重程度、病程长短与心脏损伤程度的关系、血压波动是否可以诱发急性心肌缺血及心律失常、血压波动的程度是否与心肌缺血、心律失常的严重程度相一致等，针对以上问题本文对同时佩带动态血压及动态心电图的58例老年高血压病人进行分析，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2000年1月～2005年3月我院住院的老年高血压患者58例，其中男41例，女17例；年龄60～85岁，平均72.5岁。均符合1999年WHO规定的有关高血压病诊断标准。其中单纯性高血压病37例，高血压病合并冠心病21例。符合1997年WHO规定的冠心病诊断标准。并排除继发高血压、肝肾功能障碍、脑卒中、糖尿病等。
1.2 方法与分析 采用德国产MOBIL、GRAPH 24h ABP-CONTROL CE 0434动态血压监测仪和美国产DMS HOLT WIN 6.0 Holter Program动态心电图监测仪。动态血压测量系统，设定白天间隔15min，夜间间隔30min自动充气侧压，监测从上午8～9时至次日上午8～9时。监测期间患者日常活动并详细记录活动日记，当患者自感心慌、胸闷等不适时，按下动态血压记录按钮加测血压一次。动态心电图系统则24h全信息记录。模拟V1、V3、V5导联。心肌缺血的判定以心电图ST段呈水平或下垂型下移，下移的ST段压低≥0.1mV(J点后80ms)持续时间＞1min为准则。或出现T波低平，低平＜1/10R波、双相倒置，且ST-T改变呈动态变化。心律失常：以各种早搏，包括多联、多源、多形及各种心动过速。心率改变：观察收缩压及舒张压改变时心率的变化，并分析ST段压低时心率改变，分析了ST段压低的深度与收缩压以及收缩压×心率间的关系。
2 结果
58例患者休息状态下出现房性心律失常25例(包括单纯性房性早搏22例，房早伴短阵房速3例)，发生率为43%。室性心律失常(包括单源、多源室早)31例，发生率53%。随着舒张压升高，心律失常发生率略有增加，当舒张压升高到110mmHg以上时，室性早搏42例，发生率达72%。患者运动后(散步、慢跑、爬楼梯、大便及进餐后)收缩压升高时房性心律失常35例，发生率为60%；室性心律失常37例，发生率为63%。结果统计显示早搏的次数与收缩压和舒张压水平呈正相关。
血压对心率的影响：当收缩压升高至170mmHg时，与最高心率呈正相关(γ＝0.578，Ｐ＜0.01)。舒张压的升高与最高心率呈正相关(γ＝0.402，Ｐ＜0.01)。
血压对心肌缺血的影响：43例出现了缺血性ST-T改变172次，发生时间无明确规律性，与昼夜血压波动无明显相关性。ST-T缺血性改变时，血压为87～178mmHg/52～110mmHg。而佩带者在上、下楼梯或情绪激动时，ST-T缺血性改变，血压为158～201/80～115mmHg，同时伴有心率明显增加。ST段压低的深度与当时的最大心率呈明显正相关(r=0.82142，P＜0.01)，与舒张压及收缩压与心率的积呈正相关(分别为r=0.62313，P＜0.001；r=0.64750，P＜0.01)，但ST段压低深度与动态血压无相关性。此外，ST段压低持续时间与任何参数间亦无相关性。
3 讨论
已有研究表明，血压水平与主动脉、冠状动脉和脑动脉粥样硬化程度正相关［1］。老年高血压病患者，血压波动对心脏的影响虽有报道，但尚不全面。本文从心率、心律、ST-T等方面观察血压改变对心脏的影响，现总结如下。本研发现对老年高血压患者，心律失常的发生率较高，且早搏次数与收缩压和舒张压水平呈正相关。高血压病发生心律失常的机制不很明确，在高血压早期或轻度高血压，心律失常发生与交感神经系统活性亢进有关。静息状态下血压正常时，对微血管影响小，冠脉血流正常，当血压升高时，微血管阻力增加累及冠脉循环是直接导致心律失常的重要因素。老年高血压病患者，由于大血管及微血管不同程度的受损，全身血管存在不同程度硬化，冠状动脉微循环的结构改变，心肌缺血间质增生纤维化等，各种血压调节机制也必然不同程度的受损，如自主神经、动脉压力反射敏感器、中枢神经系统等。本观察与刘勇等［２］报道结果相符。有作者对睡眠呼吸暂停综合征患者的动态血压和动态心电图监测也证实血压升高时心律失常发生增多［３］。而高血压患者有心律失常时，容易发生心、脑、肾等重要器官的缺血病变，严重心律失常可致短暂性脑缺血发作或脑卒中。可诱发心绞痛、充血性心力衰竭甚至猝死。因此长期有效地控制血压可显著减少心律失常和猝死发生。这一点在老年人中尤其重要。本组资料显示ABPM与DECG同时检测，对判断心律失常与高血压的关系以及寻找心律失常诱因有临床意义。
本研究发现老年人高血压病人心肌缺血发生的次数较多，但血压动态变化与心肌缺血ST段压低之间无明显相关，与许东秀等［４］观察结果相符。说明高血压病人，其心肌缺血并非单纯因血压升高所引起。已知血压增高同时心肌氧需量的增加，但同时通过增高的冠脉压也提高氧的供应。总的说来，在心肌氧平衡上，血压的影响相对较小，本研究结果支持上述的论点。本组最大ST段压低的程度与心率×收缩压的积密切正相关。高血压病人的左室靶器官主要在收缩压升高的作用下使左室重量指数增加而受到损伤，因此，心率及收缩压这二个因素将进一步使已损伤的冠脉血流储备恶化，而诱发心肌缺血，使ST段压低。这提示对高血压病人一方面要积极降压，以预防左室肥厚，降低心肌缺血及脑出血的发生率，而且要适当选用β受体阻滞剂，以减少心肌缺血的发生，在大量临床试验中，β受体阻滞剂已被广泛用于高血压病人，结果显示其心血管及脑血管的急性发病率有明显下降。
【参考文献】
1 余振球，马长生，赵连友，等.实用高血压学.北京：北京科学出版社，1993，(7)：24-725.
2 刘勇.动态血压监测与白大衣高血压研究进展.心脏杂志，2003，15(3)：271-274.
3 慈收平，王福军，张理义，等.心律失常与相关疾病.南京：江苏科学技术出版社，2000，76-80.
4 许冬秀，黄永麟，纪树彦，等.高血压病人血压波动与心肌缺血关系的临床观察.中国实用内科杂志，2000，20(4)：238-239.
作者单位：266071 山东青岛，青岛疗养院特检科
(编辑：黄 杰)