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【摘要】 目的 探讨经皮心包穿刺置管持续引流心包积液的疗效及安全性。方法 46例中等量到大量心包积液的患者在超声引导下穿刺置管行心包持续引流。结果 46例患者均置管成功，留置时间平均8天（5～16天），均无组织脏器损伤及感染。3例发生导管堵塞，经肝素生理盐水冲洗后再通。结论 经皮心包穿刺置管持续引流是一种安全、有效的治疗心包积液方法。
【关键词】 心包积液； 心包穿刺； 置管引流
【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness and safety of percutaneous pericardial drainage with indwelling catheter.Methods A kind of central vein catheter was percutaneously indwelled for pericardial drainage in 46 patients with moderate or severe amount of pericardial effusion under the guidc of echocardiography.Results The procedures of indwelling catheter drainage for pericardial effusion were successfully performed in all 46 patients，and the catheters were remained for 5-16days without tissue or organ injury nor secondary infection.Catheter obstruction was found in 3 case.Conclusion Percutaneous indwelling pericardiocentesis is a simple，effeetve and safe way in management of patients with pericardial effusion.
【Key words】 pericardial effusion；percutaneous centesis；indwelling catheter
心包积液是心包炎常见的临床表现，诊断、治疗时常需反复穿刺抽液，穿刺过程中可能会导致脏器损伤、心律失常甚至死亡［1］。经皮穿刺心包内置管引流效果良好，可使心包积液显著减少甚至消失，避免反复穿刺损伤导致心包缩窄；通过置入导管于心包腔内给药，提高局部药物浓度，减少全身化疗所致副作用，防止因心包填塞而死亡，提高肿瘤患者终末期的生活质量及生存率［2～4］。而国内少见报道。现将我院通过经皮穿刺心包内置管持续引流心包积液的46例患者资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2000年5月～2004年5月收治的87例心包积液患者，其中46例采用经皮心包穿刺置管持续引流，男27例，女19例，年龄15～70岁，平均46岁，病程6天～3年（20.6±9.8个月）。心包积液的诊疗依据除临床表现、胸片或CT外，均行超声心动图检查明确为心包积液，其中32例患者有心包填塞症状。肿瘤患者27例（58.7%），结核患者11例（23.9%），风湿免疫性疾病3例（6.5%），原因不明者5例（10.9%）。
1.2 方法
使用美国Arrow公司生产的14-6ga/16cm单腔中心静脉导管，常规B超定位，大部分患者选取心尖部为穿刺点，进针时保持注射器内呈负压状态，成功穿刺后置入导引钢丝，沿导引钢丝使用扩张鞘扩张皮肤及皮下组织后置入中心静脉导管，弃去导引钢丝，导管尾端缝扎固定后接引流袋行闭式引流。引流量及引流速度根据患者具体情况而决定。
2 结果
46例患者均一次性穿刺置管成功，操作顺利，无1例发生脏器或组织损伤、出血或感染。导管细软，无1例发生心律失常。3例夹管后发生导管堵塞，用肝素生理盐水冲洗后再通。第一次引流量≤400ml，每次引流时间>3h，引流1～8次不等。若引流量<20ml/d或无积液，观察1周后B超提示心包腔内无积液后可拔管，置管时间5～16天，平均8天。
根据Moriya标准［2］，46例心包积液患者有效41例，部分有效5例，总有效率100%。
3 讨论
心包积液病因众多，心包本身及全身疾病均可导致心包积液，治疗上除病因治疗外，常需心包穿刺抽液以缓解心包填塞症状或避免因纤维素沉着导致心包缩窄。对于心包积液患者常规多采用穿刺抽液方法。虽可暂时缓解症状，但多需反复穿刺抽液。心包穿刺过程中可出现严重的并发症，包括心包膜反应、心脏及血管损伤、心律失常、气胸、腹腔脏器损伤甚至死亡［1，5，6］。而采用外科手术置入胶管行水封瓶引流，创口大，易感染、渗漏，生活质量下降，护理困难等。
经皮穿刺心包置管持续引流可避免心脏和邻近脏器损害［6］。国外多采用猪尾导管引流心包积液，置管时1例有心动过速及低血压，自行缓解，不必拔管。1例发生金葡菌性败血症于24h后死亡。患者均无需重复穿刺［7］。小儿置管成功率高达98%，说明小儿也可行心包内置管引流，但年龄小于2岁者置管并发症增多［8］。国内赵峰等［6］报道5例有合并症的患者，其中1例因急性右心室扩张而死亡，2例因导管前端刺激发生神经介导性晕厥。故应密切注意心包穿刺引流对血流动力学的影响。对心包填塞者不适当的心包抽液或引流，可造成新的严重的血流动力学异常，甚至危及生命。而控制心包积液的引流量和速度，是避免发生血流动力学并发症的关键。尽管对心包积液的抽液量或引流量、引流速度缺乏统一标准，但均主张从小量、低速开始，对已存在血流动力学异常者，或合并有器质性心脏病患者应行床边血流动力学监护，以策安全［9］。
Glancy等［10］建议引流管放置时间不超过72h，否则易发生感染，但本文46例置管时间最少为5天，最长者15天，均>72h，无1例发生感染。提示只要严格无菌操作，留管时间长也可避免感染的发生。46例除3例发生堵塞（经生理盐水冲洗后再通）外均无置管并发症。
经皮心包刺穿置管持续引流治疗心包积液具有以下优点：(1)操作安全方便，成功率高，创口小，导管为硅胶材料，细软组织相容性好；(2)中心静脉导管可有侧孔，不易发生堵管；(3)较其他方法更快、更彻底地引流，可减轻心包肥厚、粘连，以维持心脏舒张功能；(4)可反复无创性获取新鲜标本，尤其是肿瘤患者，可提高诊断阳性率；(5)长时间置管无感染、导管脱落，携带方便，不影响患者生活，明显提高生活质量，无需重复穿刺，可自行调节引流速度，部分患者可带管回家，减轻患者经济负担。
综上所述，经皮心包穿刺置管持续引流治疗心包积液技术，尤其复发性心包积液患者是一种安全、有效、经济的治疗措施。
【参考文献】
1 Wong B，Murphy J，Chang CJ，et al.The risk of pericardiocentesis.Am J Cardiol，1979，44(6):1110.
2 Moriya T，Takiguchi Y，Tabeta H，et al.Controlling malignant pericardial effusion by intrapericardial carboplatin administration in patients with primary non-small-cell lung cancer.Br J Cancer，2000，83(7):858.
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6 赵峰，刘丽彤，王榭，等.持续心包引流合并症的探讨.中国介入心脏病学杂志，2002，10（1）：38.
7 Kopecky Sl，Callahan JA，Tajik AJ，et al.Percutaneons pericardial catheter drainage:report of 42 conseuctive case.Am J Cardiol，1986，58(7):633.
8 Zahn EM，Houde C，Benson L，et al.Percutaneous pericardial catheter drainage in childhood.Am J Cardiol，1992，71(6):678.
9 Braunwald E. Heart Disease.ed 5.Philadcphia Saunders Compang，1997，1494.
10 Glancy DL，Richter MA.Catheter drainage of the pericardial space.Cathet Cardiovase Diagn，1975，1(3):311.
作者单位： 224500 江苏滨海，滨海县人民医院心内科
(编辑：黄 杰)