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四肢软组织碾挫撕裂伤造成四肢大面积的软组织坏死缺损，这是骨科临床最常见，处理又棘手的难题。
随着显微外科技术的成熟，各类组织瓣移植技术不断应用于骨科临床，在20世纪80年代，这项技术得到蓬勃发展，解决了很多上述难题，本院骨科从20世纪80年代后期，开展各类组织瓣移植至今，取得了较好的治疗效果。
1 临床资料
本组41例，其中，男，34例，女7例，年龄12～24岁。病因：软组织大面积缺损33例，慢性骨髓炎5例，股骨颈骨折3例。手术修复时间：急性33例，发病3个月～1年后修复者5例，2年后修复者3例。发生部位：手部7例，前臂8例，前臂+手5例，小腿上端4例，小腿下端+踝部11例，足底2例，足背1例，股骨颈骨折3例。创面大小：最大创面15cm×20cm，最小创面3.5cm×6cm。组织瓣类型［1］：胫后动脉逆行皮瓣修复小腿下端+踝部3例，修复足背溃疡1例，足背皮瓣移植修复踝部、足跟、小腿下端溃疡5例，足底内侧动脉皮瓣移植修复足底跖骨颈部溃疡2例，腓肠肌内外侧头肌皮瓣移植修复小腿上端慢性骨髓炎5例，下腹壁浅动脉皮瓣移植修复手及前臂3例，尺侧腕上动脉游离皮瓣移植修复手掌和手背2例，游离背阔肌皮瓣移植修复足跟及足底1例，游离旋髂深动脉髂骨皮瓣移植修复小腿中段骨不连1例，缝匠肌髂骨瓣移植治疗股骨颈骨折3例，游离带血管腓骨移植治疗胫骨不连1例，带血管蒂腓骨转位治疗胫骨缺损3例，交腿扁平皮瓣移植修复小腿皮缺损2例，交臂皮瓣移植修复前臂皮缺损2例，侧胸臂皮瓣修复扁平腕及前臂皮缺损3例，上腹部扁平皮瓣移植修复前臂及手软组织缺损4例。术后效果：完全成活36例，部分成活2例，失败3例，优良率87.8%。
2 手术要点
(1)组织清创必须彻底，扩创必须充分，彻底止血，创缘0.5cm的皮缘必须切除，骨髓炎者充分切除窦道及溃疡面的坏死疤痕组织，取尽死骨，打通上下髓腔，清除硬化骨。
(2)切取皮瓣时必须锐性解剖，切忌钝性分离、粗暴挟取、牵拉皮瓣。
(3)移植皮瓣要大于修复创面1～2cm，皮瓣修复后宁松勿紧，注意皮蒂不可扭曲，包扎不宜过紧。
(4)扁平皮瓣移植注意合适的比例，带血管带皮瓣移植注意保留皮蒂或筋膜蒂3cm，进入皮瓣的血管不可操作，切取皮瓣时尽量保留深筋膜在皮瓣内［2］。
(5)交臂、交腿皮瓣应注意良好的外固定。
3 讨论
(1)皮瓣移植技术是一项精细的手术，要求医生具有骨科、血管外科、神经外科、整形外科、显微外科多学科的综合知识，不能把它看成一个简单的小手术，从清创到皮瓣解剖，旋转角度，包扎固定，每一个环节都必须谨慎，某一环节疏漏就会造成手术失败，失败会给患者留下更多、更大的创面。
(2)本组病例大多是在急性创伤期进行，患者在术前又有大量失血，手术中需固定骨折、移植皮瓣，手术时间长，出血多，易造成患者失血性休克，医生术前必须充分准备，切不可认为手术不大，掉以轻心。
(3)本组失败3例，其中第1例是带血管肌皮瓣游离移植，术后出现血栓，第2例是带血管髂骨骨皮瓣移植，因只吻合动脉，未吻合静脉，造成术后静脉回流障碍，采取皮瓣切口引流补救，但切口后皮瓣渗血不止，3天后患者失血过多，不能继续引流，再次进手术室寻求吻合静脉，但旋髂深静脉已形成广泛血栓无法利用而使手术失败，第3例因转移皮瓣张力过大，致术后远端皮瓣坏死，创面外露，手术失败。以上教训警示手术医生除要掌握熟练的显微手术技能外，对手术的每一个环节都必须一丝不苟。
(4)皮瓣移植抗感染能力强，只要清创、止血彻底，不要顾虑术后感染的问题，本组无1例因感染失败。
【参考文献】
1 朱盛修.现代显微外科学（增补本）. 长沙：湖南科学技术出版社，1999，41.
2 侯春林．带血管蒂组织瓣移植手术图解．上海：上海科学技术出版社， 1998，8.
(编辑：若 木)
作者单位： 839000 新疆哈密，哈密地区中心医院骨科