点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨先处理肾蒂的肾癌根治性切除术的治疗方法的适用性及临床效果。方法 共16例患者，男10例，女6例。年龄40～47岁，平均62岁。结果 手术时间55～120min，平均80min。术中出血50～300ml，1例约1000ml。1例术中下腔静脉损伤。术后病理透明细胞癌9例，颗粒细胞癌1例，混合细胞癌4例（其中1例为透明细胞、颗粒细胞癌、肉瘤样癌混合），肾盂肾炎1例，肾盂鳞癌1例。结论 先处理肾蒂的肾癌根治术，可以减少术中出血，避免肿瘤的脱落，是一种可行的肾癌根治性切除的手术方法。
【关键词】 肾蒂；肾癌；手术
肾癌是肾脏常见的恶性肿瘤，由于肾癌对化疗、放疗治疗效果差，因此，外科手术仍是治疗肾癌的主要方法。本组病人皆同时结扎肾动脉、肾静脉及肾门软组织，完整切除患肾，达到治疗目的。2001年1月～2005年12月，笔者采用先处理肾蒂的肾癌根治性切除术的方法切除患肾16例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组16例中，男10例，女6例；年龄40～79岁，平均62岁。右侧9例，左侧7例；上极6例，中极6例，中下极2例，下极2例。肿瘤大小（CT测定）3.0～9.5cm，平均5.5cm。临床分期（国际抗癌协会1997年）T2N0M013例，T3N0M03例。其中超声体检发现9例，症状表现有胃肠道反应3例，血尿3例，腰痛1例。均经影像学检查（彩超、IVP、螺旋CT、肾动态，1例行MRI）确诊，对侧肾功能正常或代偿良好。术后常规给予运德素300万IU，肌注，隔日1次，连用3～6个月。
1.2 手术方法 采用全麻或硬膜外麻醉。健侧卧位，腰部略垫高，升起腰桥。取11肋间或经12肋的腰部斜形切口，切开腰背筋膜和各层肌肉，去除12肋骨，切开肋床，剪开部分膈肌脚，保护胸膜。用手指于腹横肌下前推腹膜，然后切开腹内斜肌和腹横肌，沿腰大肌前面分离肾背侧，在肾下极部位腰大肌前面找到输尿管，沿输尿管向上寻找肾蒂，在肾脏的中部可触到肾蒂的血管，切开Gerota’s筋膜用手指钝性分离出肾蒂，左侧如能观察到左肾静脉属支（左肾上腺静脉、左生殖内静脉）、右侧左肾上腺静脉应先行钳夹、切断、结扎。将肾蒂置于左手食指、中指与拇指之间，下3把肾蒂钳，调整肾蒂钳方向，使能观察到肾蒂钳尖部未损伤其他组织，常规处理肾蒂。然后再依次分离肾周筋膜前面、下、上极。如肿瘤位于肾上极或肿瘤>8cm，应切除同侧肾上腺，沿输尿管向下游离长约10cm以上，钳夹、切断输尿管，处理残端，远端双重结扎。取出肾脏连同肾周脂肪、肾周筋膜及肾蒂淋巴接一起送病理。
2 结果
手术时间55～120min，平均80min。术中出血50～300ml，本组中1例为切除肾脏后肾上腺部位出血，量约1000ml，经反复缝扎后用止血纱布压迫出血停止。1例术中下腔静脉损伤，因肾蒂钳钳夹右侧肾蒂时引起，用心耳钳钳夹无创线缝合，未引起不良后果。术后病理透明细胞癌9例，颗粒细胞癌1例，混合细胞癌4例（其中1例为透明细胞、颗粒细胞癌、肉瘤样癌混合），肾盂肾炎1例，肾盂鳞癌1例。
术后3、6、12月复查胸片、彩超，以后每年复查。随访5～56个月，平均29.8个月。1例42个月发现脑转移，45个月死亡。
3 讨论
3.1 先处理肾蒂的优点 (1)在分离肾脏前先行阻断肾蒂血管，避免了操作过程中由于挤压引致肿瘤细胞播散或癌栓脱落，从而降低癌细胞的血行或淋巴转移的机会。(2)沿输尿管向上，借助手指的触觉来判断肾蒂组织结构，分离出肾蒂进行处理是可行的。(3)先结扎肾蒂手术速度快，出血少，有利于病人围手术期的恢复。(4)避免进入肾脂肪囊内撕裂充盈的肿瘤血管，同样可以减少出血。
3.2 手术要点 (1)必须强调直视下放置肾蒂钳；(2)钳夹肾蒂时必须将肾蒂钳的尖端越过肾蒂，能看到肾蒂钳的尖部，做到确实可靠。同时注意检查有无误夹周围组织；(3)右肾静脉比左肾静脉短，离下腔静脉较近，在分离肾蒂和结扎肾蒂血管时应仔细、小心；(4)结扎肾蒂的丝线不易过细，必须双手打结，结扎时不易用力过大，结扎过紧，以免割破血管［1］。本组1例下腔静脉损伤考虑右肾体积大，肾静脉短，操作空间狭小致误伤。
3.3 肾癌与急性局限性细菌性肾炎（acute focal bacterial nephritis，AFBN）的鉴别诊断 AFBN亦称黄色肉芽肿性肾盂肾炎，该病在超声和影像学上很难与肾癌鉴别，肾癌一般向外突出，即便是小的肾癌，也有1/2病例向肾外突出。本组1例超声、肾动态、CT检查均提示病变外突，提示肾癌，而进一步行MRI检查也提示肾癌。术中见肾表面呈炎性改变，切开肾脏见局灶性炎症，有脓肿，周围纤维化。病理为“肾盂肾炎”，脓肿及多灶性纤维化。而该例病人术前1周出现发热伴尿频、尿急，血白细胞8.0×109/L，中性粒细胞0.80；尿白细胞20～30个/HP，抗炎后好转。因此，诊断AFBN的可靠依据是临床症状和影像检查的动态观察，经过抗炎治疗肿瘤影像在较短时间内缩小或消失，说明炎症控制，病情好转，而肿瘤绝非如此，可以鉴别［2］。
3.4 肾盂鳞癌的回顾 肾盂鳞癌少见，认为是在长期结石和慢性炎症的刺激下发生鳞状上皮化生，进而出现不典型增生和癌变被认为是尿路上皮鳞癌发生的诱因，多有镜下血尿或肉眼血尿。肾盂鳞癌尿路上皮种植转移少见，不需行输尿管全程切除和膀胱袖状切除［3］，容易早期出现肾周组织、主动脉旁淋巴结转移。肾盂鳞癌预后差，生存率低，1年生存率仅为28%。本组1例病人表现为血尿，并间断有腐肉样组织排出，术后病理为肾盂鳞癌。
先处理肾蒂的肾癌根治性切除术，由于先结扎、切断肾蒂，可以达到去除病灶的目的，不仅能减少术中出血，而且又能避免肿瘤细胞播散或癌栓脱落，从而提高肾癌的手术切除率和患者的生存率。
【参考文献】
1 马腾骧.实用泌尿外科手术技巧.天津：天津科学技术出版社，2002，259-269.
2 柴军，张丹. 急性局限性细菌性肾炎2例误诊为肾癌. 临床误诊误治，2002，15（4）：276-277.
3 Li MK，Cheung WL.Squamous cell carcinoma of the renal pelvis.J Urol，1987，138(2)：269-271.
(编辑：若 木)
作者单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院泌尿外科