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腹股沟疝是老年人的常见病，常需要手术治疗。由于老年病人常并存有呼吸系统及心脏疾病，腹壁肌肉薄弱，给手术带来了一定的风险，且术后复发率较高。本院于2003～2005年对20例老年病人行局麻下腹股沟疝无张力修补术，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例均为60岁以上老年病人，年龄60～79岁，平均65岁。其中腹股沟斜疝17例，直疝3例，有1例为双侧直疝。复发性疝6例。前列腺肥大病人12例，其中有2例行前列腺切除术。3例病人有冠心病，2例病人有心律失常，约48～55次/min。3例病人有肺气肿伴肺功能不全。2例病人有肾功能不全。其中5例病人麻醉科意见不能行硬膜外和全麻手术，需先治疗心肺疾患。
1.2 麻醉方法
本组病人均选用局部麻醉进行手术治疗。用注射针抽出1％利多卡因和0.5％布比卡因50：50混合液，沿皮面切口长轴注射药物5ml，边进针边注射药物，阻滞了皮下神经末梢。再于皮内层面，沿切口长轴注射药物约3ml。将针垂直插入皮下脂肪组织，间隔2cm注射药物共10ml，边进针边推注药物。在切开皮肤及皮下脂肪组织后，于腹外斜肌腱膜下注射10ml麻醉药物。使其在闭合的腹股沟管内弥散。在分离疝囊颈时，在其周围及疝囊内注射少量药物，分离到耻骨结节水平时，加用少量麻醉药物。对术前心功能不全的病人行术中心电监护。
1.3 手术方法
本组20例病人，均为局麻下分层次解剖，保护髂腹下、髂腹股沟及生殖股神经。游离出腹股沟韧带及联合腱，找到疝囊后，游离疝囊，有7例疝囊较大，予以横断，近端结扎，使之成为小疝囊。远端仔细止血。疝囊游离到颈部，见到腹膜外脂肪层，将疝囊内翻送入腹腔内。内环口腹横筋膜处可间断缝合，使其能容纳1指。用7.5cm×15cm网片贴于腹股沟管后壁，内侧覆盖耻骨结节约2cm ,海氏三角3～4cm，内环口上约5cm.于耻骨结节处将网片缝合腹直肌前鞘上，于精索后将网片连续缝合3针固定于腹股沟韧带上，最外1针于内环口水平。将网片尾端外1/3剪开，交叉于内环口上固定。内侧将网片固定于联合腱上2针。网片平放，不要有张力，缝合后网片呈松弛状态，圆顶状。
2 结果
本组病人术后第2天均已下床活动，无疼痛感，无尿潴留现象。有2例切口下积血，经穿刺抽出后加压包扎治愈。本组病人随访至今未发现有复发现象。
3 讨论
3.1 老年人腹股沟疝的特点
随着年龄的增大，老年人的腹壁肌肉薄弱，腹壁肌肉强度减弱，以及胶原的代谢异常所引起的腹横筋膜缺损和破坏，是引起腹股沟疝的根本原因。老年人组织中的基质金属蛋白酶抑制减少，致使金属蛋白酶在腹横筋膜中过度表达，引起胶原降解增加，腹横筋膜受损，从而使腹壁组织抗张力强度减退。再加上老年人常见的导致腹内压增高的因素增多，如慢性支气管炎、肺心病、前列腺增生、便秘等，使老年人腹外疝的患病率居高不下。手术后并发症多，容易复发。给麻醉及手术治疗带来了困难。
3.2 麻醉方法的选择
对老年病人的腹股沟疝的麻醉选择，各家医院意见不一致。在大多数专业疝修补医院，首选是局部麻醉。 瑞典的Nordin曾进行多中心随机研究，比较局部麻醉和椎管内麻醉、全身麻醉在腹股沟疝修补中的优劣，观察病人对疼痛、恶心、术后并发症、应用止痛药物，需要导尿的排尿困难等进行分析，局部麻醉平均用药量为42ml，起效时间短，术后初期疼痛和恶心程度比其他两组轻得多。术后无尿潴留发生，其他二组分别为29％和8％。局部麻醉住院时间较其余两组麻醉短。由于局部麻醉不影响病人的运动及膀胱功能，避免了麻醉后病人的卧床活动及尿潴留的发生。
局部麻醉药物的代谢吸收缓慢，能长时间维持药效，减少了术后止痛剂的使用量，病人可早期下床活动。
局部麻醉药物的使用，拓宽了手术的适应证，并提高了安全性。老年腹股沟疝病人，多合并有不同程度的慢性疾病，许多病人被列为手术和麻醉禁忌证，病人的生活质量不高，很痛苦，在术前严格检查和准备，术中心电监护下，采用局部麻醉进行手术是安全的，且术后并发症较小。
3.3 手术方法的选择
传统的腹股沟疝修补术，操作较复杂，并破坏了原有的正常生理解剖结构。老年人肌肉及韧带薄弱，易撕裂，术后易复发，伤口疼痛及术后牵拉感明显。术后卧床时间长，恢复慢，复发率高，约为10%～20％。无张力疝修补术将网片置于腹股沟管后壁，卡住精索，与组织相容性好，形成坚固的屏障，达到了真正加强后壁，符合正常腹股沟管解剖生理，创伤小，术后疼痛轻，恢复快。并发症少，复发率低约1％。手术者要对腹股沟管的解剖层次有很好的了解，避免损伤髂腹下、髂腹股沟及生殖股神经。
网片的选择要足够大，因聚丙烯网片有一定的收缩性，可收缩到原来的75％，笔者提倡选用7.5cm×15cm的网片，下端要覆盖耻骨结节下约2cm,外侧和腹股韧带要连续缝合固定。网片要松放，尾部交叉，以使病人在站立时或腹压增大时，使网片和组织贴紧，无张力。使得网片在收缩后，亦能完全覆盖整个腹股沟区而不留缝隙。网片能诱发炎症反应，使纤维结缔组织沉积，新生血管穿过网片与修补组织结合在一起，形成坚固的纤维瘢痕。
分离疝囊时不需要高位结扎，但一定要游离到颈部，分离到腹膜外脂肪，以使整个疝囊完全翻入腹腔。如疝囊较大时，可横断疝囊，以防剥离面较大，出血较多。疝囊颈部腹横筋膜可缝合几针使之变小，能容纳1指。
用平片修补，网片平放于腹外斜肌腱腹下及腹股管后壁，不进入膀胱前间隙，对腹股沟管解剖少，保持了膀胱前间隙的完整性，对泌尿生殖功能无影响，对机体损伤轻，病人无异物感。操作容易，易于为手术医师掌握。
笔者用此方法修补20例，病人恢复快，未见并发症及复发，效果较好，可在基层医院开展。
作者单位： 221009 江苏徐州，徐州市中心医院普外科
（编辑：石岚）