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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死静脉溶栓治疗对挽救濒死心肌和恢复心功能的益处。方法 对30例心肌梗死的病人早期诊断并开始溶栓，并与常规治疗组对照比较。结果 显著提高了急性心肌梗死病人的生存率及生活质量，改善了心功能，取得了令人满意疗效。结论 急性心肌梗死静脉溶栓治疗可降低心力衰竭、心源性休克及严重心律失常等并发症的发生率，显著提高了急性期存活率。
【关键词】 急性心肌梗死；尿激酶；静脉溶栓
急性心肌梗死严重威胁着人类的健康和生命安全，如何及时抢救，尽早给药开通梗死的冠状动脉，尽可能的挽救濒死的心肌，防止梗死的面积的扩大，缩小心肌缺血范围，保持尽可能多的有功能的心肌，进一步降低死亡率，早期溶栓在其中起着重要作用。近年来本院对61例急性心肌梗死患者在急诊科利用尿激酶进行静脉溶栓，取得了良好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择近年来急诊收治的61例急性心肌梗死患者，溶栓病例的选择符合AMI溶栓适应证，无禁忌证，年龄无限制;随机分为尿激酶静脉溶栓组30例和对照组(常规治疗组)31例，两组的常规治疗相同，两组的年龄和性别及梗死部位差异无显著性(P＜0.05)。见表1。
表1 两组病例治疗前一般情况 (略)
1.2 研究方法
1.2.1 拟诊急性心肌梗死的病人到达急诊科时，应迅速作出评价和初步处理，因为早期开始再灌注治疗其受益最大。对急性心肌梗死病人的评价，理想的应是在病人到达急诊科后10min内完成，20min内应确诊。监测18导心电图、出凝血时间，排除溶栓禁忌证，拟诊AMI的病人在到达急诊科后应立即给予：(1)鼻导管吸氧，心电监护；(2)舌下含服硝酸甘油(除非收缩压＜90mmHg或心率＜50bbm或＞100bBm)；(3)充分止痛；(4)口服阿司匹林325mg；（5）做12导联心电图(ECG)。(6)溶栓，采取1996年7月修订的急性心肌梗死的溶栓方案［1］。具体如下：嚼服阿司匹林0．3g，并将国产尿激酶150万u加入生理盐水100ml静脉滴注，30min内滴完，12h后给予肝素5000u，每日2次。
1.2.2 判断再通指标 (1)胸痛在溶栓开始后2h迅速缓解或消失。(2)心电图抬高的ST段于2h内回降>50％。(3)2h内出现再灌注性心律失常。(4)血清CK-MB酶峰值提前于发病14h内出现。只要符合其中2条即判断再通(除外第1、3条组合)［2］。
1.2.3 每2h化验CK-MB 1次，30min查心电图1次，观察胸痛情况。病房床边心电监护，注意有无心律失常发生并记录，继续肠溶阿司匹林、肝素、他汀类调脂药、倍他乐克、卡托普利、硝酸甘油等常规治疗。
2 结果
见表2。从表2中可以看出尿激酶溶栓组的胸痛缓解率、血管再通率、心力衰竭、心源性休克、心律失常及病死率均明显低于对照组。尿激酶溶栓组共死亡3例，1例于住院期间死于室颤，另2例于出院后死于心力衰竭。而对照组13例死亡，室颤5例，心源性休克3例，心力衰竭5例。尿激酶溶栓组发生出血5例:1例出现鼻黏膜出血，经局部治疗好转。呕吐咖啡样物2例，血管穿刺部位皮肤瘀斑1例，经停用抗凝剂及静脉给予甲氰咪胍，1天后症状消失，无脑卒中及严重出血倾向发生。
表2 尿激酶溶栓组与对照组的疗效比较（略）
3 讨论
心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生的局部坏死。目前，心肌梗死患者的死因，多数是由于泵功能衰竭或与其相关的致命性心律失常或心脏破裂，显然，这些情况都是大面积心肌坏死的后果。业已证明，心肌坏死的数量是决定患者预后最主要的因素。限制心肌坏死范围的最有效方法是早期恢复冠状动脉血流。如能在急性心肌梗死早期将冠状动脉再通，使心肌重新得到充足的血液灌注，就能阻止梗死范围的扩大。溶栓治疗成功的病人，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图好转，心功能恢复过程加快，心肌梗死范围明显缩小。
尿激酶能直接作用于纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，部分药物渗入血栓内部，激活血栓中纤溶酶原，从而溶解冠脉内血栓，使闭塞的血管再通。尿激酶还具有价格合理，产源丰富，使用方便等优点。实践证明，溶栓时间越早，血管再通率越高。因此，应强调尽早溶栓，一般应于起病6h内溶栓。
溶栓药物应用后，残存的血栓有强烈的促凝作用，溶栓剂停用后，体内血浆纤溶酶原激活抑制物会升高，因此导致了纤溶后的高凝状态，故必需及时给予抗凝药物及抗血小板药物，以免再通后的血管发生再闭塞。本科目前抗凝药物主要用肝素。它主要作用是使人体高凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)发生构象变化，使 AT-Ⅲ显露出与凝血酶结合的位点Arg-Sex，加速 AT-Ⅲ与凝血酶的结合而使后者失去活性，从而有抗凝作用。但也可能会增加出血的并发症。
阿司匹林主要使血小板的环氧酶乙酰化，从而抑制了环内过氧化物形成，血栓素A2的生成减少而抑制血小板的第二相聚，溶栓治疗后同时服用小剂量阿司匹林，可抑制血小板积聚，从而加强溶栓效果。
溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命［3］。
研究认为急性心肌梗死严重威胁着人类的健康和生命安全，应尽早给药开通梗死的冠状动脉，利用尿激酶尽早开始进行静脉溶栓治疗可使梗死的血管得到早期、充分、持续再开通［4］。溶栓治疗成功的病人，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图好转，心功能恢复加快，明显降低心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等并发症的发生率，显著提高了病人的生存率和生活质量。心肌梗死无禁忌证者应尽早溶栓治疗以达到降低死亡率，提高生活质量，改善病人远期预后的目的。
【参考文献】
1 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案(1996年7月修订).中华心血管杂志，1996，24(5)：328.
2 全国冠心病溶栓治疗和凝血机制研讨会纪要.中华内科杂志，1996，32:19.
3 尿激酶多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗死多中心临床试验1406例总结.中华心血管病杂志，1997，25:176.
4 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1997，1237-1249.
(编辑：余 强)
作者单位： 056200 河北邯郸，邯郸市第四医院急诊科