骨科创伤的急救与复苏

　　在现代医学中，急诊医学担负着包括骨科在内的严重创伤和重大交通事故损伤的急救和复苏，其中，骨科创伤尤为多见，来势凶、发展快，常常危及患者的生命。所以，骨科创伤的急救与复苏技术是医护人员必须熟悉和掌握的。

　　骨科创伤患者不仅有肢体的畸形、活动受限，血管、神经损伤，而且常常并发创伤性休克、低血容量性休克、多脏器功能衰竭，导致死亡。

　　抢救严重骨科创伤患者，第一步观测血压、脉搏、意识、瞳孔等生命特征。第二步实行ABC措施，具体要求：保持气道通畅（airway），通过氧气使肺内进行呼吸交换（breathing），保持心脏有一定的输出量，建立循环（circulation）。第三步，开放两条或两条以上的静脉，尽快补充血容量，纠正酸碱失衡，并适当使用血管活性药物。第四步，进一步监护和检查，可做心电图监护，观察有无心律失常情况。可待患者生命体征平稳后，进一步做X线、CT、MRI、B超检查，以明确诊断，并做出治疗方案。

　　如患者心跳、呼吸骤停，应立即进行人工呼吸和体外心脏按摩，使被动呼吸和循环进行。到达急诊室后，做气管内插管，接通呼吸机，使被动呼吸进行起来，并继续进行胸外心脏挤压，每分钟80～100次，双手交叉于胸骨中下1/3处，下压胸骨4～5cm，维持0.5s。在患者复苏的同时，应作心电图监护，保持静脉通路，从中可以输血输液，扩容治疗。

　　纠正体液代谢和酸碱平衡失调也是关键的问题。创伤发生后，体内酸碱物质产生和积累过多，属于阴离子间隙增大的酸中毒，突出的症状是呼吸深而快，有时呼气中带有酸味。患者面部潮热、眩晕、头痛、嗜睡，甚至昏迷，常伴有严重缺水的一些症状，容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。尿液检查一般呈酸性反应。血气分析可以明确诊断，血液pH值和HCO-3明显下降，PaCO2正常部分代偿时，PaO2也有一定程度下降，CO2-CP降低。治疗方面最根本的是针对病因的治疗，轻度代谢性酸中毒在适当补液，纠正脱水后，往往自动好转。严重者可考虑输入碱性溶液，常用药为碳酸氢钠，一般成人首次剂为：所需HCO3-的量mmol/L＝〔HCO-3正常值mmol/L－HCO-3测得值mml/L〕×体重。使用时应该十分慎重，因为NaHCO3对维持血容量帮助不大，输入过多将导致代谢性酸中毒，影响细胞水平氧释放，加重组织缺氧。纠正酸中毒后，大量K+转移至细胞内，引起低钾血症，Ca2+减少，可发生手足抽搐。Na+增多会引起高钾血症，均要注意防止和纠正。在治疗的同时，用乳酸复方氧化钠溶液补充细胞外液的不足，通过机体的自身调节，血液pH值多恢复正常。

　　临床上缺水和缺钠同时存在，由于造成缺水的原因不同，在比例上有所差别，据此可分3种类型：

　　(1)高渗性缺水，又称原发性缺水。水和钠同时缺失，缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。临床表现：口渴为最早出现的症状，随后有黏膜干燥，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，尿量减少、比重增高，体温上升等表现。血清钠升高150mmol/L以上，按失水的多少可分轻、中、重三度。治疗措施：给予饮水及进食，如不能饮水或失水程度严重，应输给5％葡萄糖液。在失水已基本上纠正，尿量增加、比重降低后，还应补入适量的等渗盐水和钾盐。

　　(2)低渗性缺水，又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。治疗措施：轻、中级缺钠，一般从静脉补充葡萄糖盐水即可。重级缺钠出现休克者，应先补充血容量，改善组织灌注后，可输入高渗溶液3％～5％氯化钠溶液200～300ml。

　　(3)等渗性缺水，又称急性缺水或混合性脱水。治疗措施：以平衡盐溶液尽快补充血容量，常用乳酸钠和复方氯化钠溶液。

　　钾的失调是常见的离子失调，低钾血症。血清钾低于3.5mml/L，主要表现为神经肌肉兴奋性降低，有所谓缺钾三联症：神态淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减弱消失；腹胀、恶心、呕吐；肠鸣音减弱消失；心音低沉、心律不齐、心动过速。心电图有T波低平或倒置，ST段降低，QT间期延长和出现V波等。应尽早去除病因，补充钾盐。血清钾超过5.5mml/L，主要表现为肌肉乏力，麻木软瘫等，从躯干发展到四肢，并可影响呼吸运动。严重时，有循环障碍和心肌传导系统紊乱，心跳缓慢，心律不齐，甚至心跳停止而突然死亡。典型心电图改为T波高而尖，CT间期延长，QRS增宽，尽量停用一切含钾的食物，静脉输入高渗葡萄糖和胰岛素、碱化细胞外液，使钾离子进入细胞内。

　　在临床实践中，应将以上基础理论同患者的具体情况结合起来，灵活运用，不断总结经验，提高自己的临床实践技能。

　　(编辑：若  木)

　　作者单位： 内蒙古包头，包头市第三医院骨科急诊