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【摘要】 目的 探讨胆总管切开探查或取石后一期缝合的可行性及适应证。方法 总结我院2003年8月～2004年10月开展胆总管切开探查或取石后一期缝合14例临床经验。结果 胆总管切开探查或取石一期缝合未见胆漏等严重并发症，住院时间明显缩短。结论 严格选择适应证，胆总管探查后行一期缝合是安全有效的，有利于患者康复和改善预后。
【关键词】 胆总管； 一期缝合
【Abstract】 Objective The aim of this study is to discuss the feasibility and indications for primary suture of the incision in one stage post choledochotomy. Methods The clinical data on 14 patients undergoing exploration of common bile duct were reviewed ,who received primary suture of the incision in one stage from August 2003 to November. Results Complication(especially bile leakage) of the incision in one stage post choledochotomy was not found . Patients in the time staying in hospital were less. Conclusion Primary suture of the incision in one stage post choledochotomy is safe and effective,could be performed in most patients receiving choledochotomy, which is helpful to the recover and prognosis of patients.
【Key words】 common bile duct; primary suture of the incision in one stage
传统观念认为，胆总管切开探查术后放置T管是常规的手术步骤，胆总管不能一期缝合。但T管引流可引起一些较严重的并发症，如T管误拔或脱出引起胆汁性腹膜炎、拔管困难、胆道出血、引流管折断存留于胆道、拔管后胆瘘、T管刺激胆管壁致胆管壁增生狭窄、管道逆行性感染。我院于2003年8月～2005年9月期间开展的胆总管切开探查一期缝合32例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男13例，女19例，年龄32～56岁，平均44岁，均为胆囊结石合并胆总管结石。术前B超、CT 或 MRCP检查无肝内胆管结石。术中发现胆总管直径1.2cm 10例，>1.2cm 22例，胆总管壁有不同程度的增厚。
1.2 手术方式 全组均采用开腹胆囊切除，胆总管切开纤维胆道镜下取石，取石后胆总管下端可通过0.4cm导尿管，同时用纤维胆道镜观察肝外胆道全貌，了解胆道远端、近端有无狭窄，有无胆管残留结石，十二指肠乳头开闭良好、胆总管下端通畅，尽量减少金属胆道探子对胆总管下端的机械刺激。常规丝线缝合胆总管，Wilson孔放置胶管引流。
1.3 术后处理 术后应用解痉药物硫酸镁，防止Oddi括约肌痉挛引起胆道压力增高，常规应用抗生素，腹腔引流放置3天以上，密切观察腹腔引流液的性质及引流量。
2 结果
本组病例均痊愈出院，无胆漏发生。术后平均住院8天，术后随访4个月～2年，无胆道残石、胆道狭窄及胆道感染。
3 讨论
自Kehr1889年应用T管引流以来，胆总管切开探查后关闭放置T管一直沿用至今，已成为一种常规，其疗效已被广大外科医生所公认。但T管放置可能引起一系列并发症，如T管误拔或脱出引起胆汁性腹膜炎、拔管困难、胆道出血、引流管折断存留于胆道，拔管后胆瘘，胆汁外流所导致的水电解质紊乱及对消化的影响、围手术期护理较复杂、病人住院时间长加重了病人的心理负担和经济负担。
本组32例病人资料表明，应用纤维胆道镜进行肝外胆道的探查和取石，胆总管切开一期缝合，其胆道残石率、胆道并发症发生率低，平均住院8天，较传统放置T型管引流住院时间明显缩短。Seale等［1］总结89例胆总管切开一期缝合，住院时间3.6天，病人可在5～10天恢复工作。Sikic等［2］对比分析胆总管切开一期缝合与放置T管引流病例，认为胆总管切开一期缝合具有并发症少、费用低等优点。笔者的研究和上述资料表明，胆总管切开一期缝合是安全可行的，具有明显优点。然而，并非所有胆总管切开都可以一期缝合，应该严格掌握其适应证、禁忌证。其适应证为：（1）胆总管直径足够宽，本组资料选择直径在1.2cm以上，避免缝合后造成胆总管狭窄；（2）无肝内胆管结石，胆总管内结石已取尽者；（3）十二指肠乳头开闭良好；（4）减少对Oddi括约的刺激，本组采用0.4cm尿管。其禁忌证为：（1）胆管多发结石不能取净或泥沙样结石；（2）胆总管下端不通畅或狭窄者；（3）化脓性胆管炎；（4）胆总管探查时采用金属探条反复探查胆总管下端，可能造成胆道黏膜损伤和乳头炎症。
传统的胆总管切开探查术后放置T管已经有一百年的历史，术后近、远期并发症并非很高，因此选择胆总管切开一期缝合时一定要严格掌握适应证，可用纤维胆道镜了解胆道远端、近端有无狭窄，有无胆管残留结石，十二指肠乳头开闭情况，尽量减少金属胆道探子对胆总管下端的机械刺激。术后适当给予解痉药物，妥善保管腹腔引流，腹腔引流至少放置3天以上。胆总管切开一期缝合由于没有胆汁外流减少了水电解质紊乱及对消化的影响，消除了病人的心理负担和肉体负担，住院日缩短为8天，减少了医疗费用。
【参考文献】
1 Seale AK, Ledet WP. Primary common bile duct closure. Arch Surg ,1999,134:254-256.
2 Sikic N, Tutek Z. Primary suture vs. T-tube after common bile duct exploration (our 25 years of experience). Przegl Lek,2000,57(Supppl 5): 143-145.
(编辑：若 木)
作者单位： 163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院普外科