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【摘要】 目的 评价显微镜下小骨窗皮层小切口手术方式治疗高血压脑出血的疗效。方法 选择40例采用常规开颅清除血肿和40例采用显微镜下小骨窗皮层小切口清除血肿治疗，比较两种手术方式的疗效。结果 显微镜下小骨窗开颅皮层小切口清除血肿较常规开颅清除血肿死亡率低，且术后康复效果好。结论 显微镜下小骨窗开颅皮层小切口清除血肿的疗效优于传统开颅清除血肿。
【关键词】 高血压脑出血；显微镜；小骨窗皮层小切口；疗效
【Abstract】 Objective To evaluate the curative effect of the operation method that adopt small skull window and small incision on cortex with microscope to treat hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 40 cases were taken traditional operation to eliminate hematoma; 40 cases were taken small incision on cortex with microscope; to compare the two methods and to find which operation method is the better.Results The cases adopted with the small skull window and small incision on cortex with microscope had a lower mortality and a better prognosis than the cases adopted traditional operations.Conclusion The method of small incision on cortex with microscope had a better curative result.
【Key words】 hypertensive intracerebral hemorrhage;microscope;small skull window and small incision on cortex;curative result
高血压脑出血是严重危害人类健康的疾病，其致残率、病死率较高。王忠诚等［1］认为凡有偏瘫或意识障碍(昏迷或中度昏迷)均为超早期手术适应证。本研究对象出血部位位于外囊、基底节区及丘脑，血肿20～50ml。对比常规手术组与显微镜下手术组治疗高血压脑出血的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 该资料取自本院2004～2005年两年间采用显微镜下小骨窗皮层小切口治疗高血压脑出血40例，另抽取同期采用传统手术方式治疗高血压脑出血病例40例。两组病例均符合以下条件：出血部位位于外囊、基底节区及丘脑，血肿大于20～50ml，未发生脑疝，存在偏瘫或意识障碍。其中男53例，女27例，平均年龄58.6(38～69)岁。显微手术组出血量为31.5±7.63ml，常规手术组出血量为33.5±8.75ml。两组基本资料差异无显著性。
1.2 手术方法 手术方式分为显微镜下小骨窗开颅血肿清除及常规开颅血肿清除。
1.2.1 常规开颅减压清除血肿［1］ 根据CT扫描以血肿为中心取U形皮瓣，皮瓣及骨瓣大小根据血肿的大小及部位而定，U形剪开硬膜到达血肿腔后清除血肿，硬脑膜减张缝合，根据血肿清除后脑压情况决定是否行去骨瓣减压，血肿腔置管引流，术后24～72h天内拔除引流管。平均手术时间为1.5～2h。
1.2.2 小骨窗开颅显微镜下血肿清除［2］ 依据手术前头颅CT血肿部位的立体影像以定位。在颞侧裂部投影的头皮部位直切口，长3～5cm，自动梳状牵开器暴露颅骨，用蛇牌开颅钻钻骨孔一只，咬骨钳扩大骨孔至2.5～3cm，骨蜡涂抹骨缘，电凝硬脑膜血管后， “十”字形切开硬脑膜,于颞上回电凝皮层1cm，脑穿针探查血肿部位，明确后在显微镜下以窄脑压板沿穿刺针道进入血肿腔，缓缓吸出血肿，注意用生理盐水冲洗，血肿大部吸出。对于活动性出血以双极电凝器止血，小的渗血附于明胶海绵轻压之。不必要求彻底干净，尤其是血肿壁的血块不必清除。无菌生理盐水冲洗血肿腔，仔细检查无活动性出血后, 血肿腔放置内径5mm的硅胶引流管。手术历时30min～1h。手术结束血肿腔放置引流管。引流管可术后24～48ｈ拔除，有残留血肿需用尿激酶。
1.3 疗效评定 疗效采用三种方法评定：（1）改良日常生活能力五级分法［3］+死亡：Ⅰ级为完全恢复家庭日常生活能力；Ⅱ级为独立日常生活能力并恢复部分社会生活；Ⅲ级为日常生活稍需人帮助；Ⅳ级为保留意识但卧床不起，日常生活需人帮助；Ⅴ级为植物生存状态；死亡。（2）《日常生活量表（Activity of Daily Living Scale,ADL）》［4］:由Lawton和Brody于1969年制定，主要用于评定被试者的日常生活能力。（3）《简易智力状态检查（Mini-Mental State Examination,MMSE》［4］：于1975年编制，它是最有影响的认知缺损筛选工具之一。
1.4 统计学处理 采用χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组疗效见表1，2。
(1)小骨窗开颅显微镜下清除血肿组40例，术后死亡2例(5％)，经3个月随访， Ⅴ级康复：1 例(2.5%) ；Ⅳ级康复:生活不能自理5例（12.5%）；Ⅲ级康复:生活部分自理13例(25%)；Ⅱ级康复:生活基本自理15例(37.5%)；Ⅰ级康复:正常工作、生活4例(15%)。
(2)常规开颅血肿清除组40例，术后死亡4例(10％)，经3个月随访，Ⅴ级康复:植物生存2例(5%)；Ⅳ级康复:生活不能自理11例(27.5%)；Ⅲ级康复:生活部分自理8例(20%)；Ⅱ级康复:生活基本自理13例(32.5%)；Ⅰ级康复:正常工作、生活2例(5%)。
两组术后CT复查结果均达到了减压要求，清除血肿量达2/3以上。
手术后随访3个月，能恢复至Ⅰ～Ⅲ级的认为优良，Ⅳ级、Ⅴ级及死亡病例认为效果差。
表1 两种高血压脑出血手术疗效比较（略）
表2 两种高血压脑出血手术疗效比较（略）
两组疗效差异有显著性(P＜0.05)，根据两组病例优良率比较，可见在符合前述条件的病例中，行小骨窗开颅显微镜下清除血肿组疗效优于常规开颅血肿清除组。
3 讨论
高血压脑出血手术的目的是为了解决血肿的机械压迫、血肿进一步扩大所造成的继发性损伤及血肿分解所造成的有害物质对脑组织的损害。头颅CT片上所计算的血肿量大多与术中实际血肿量不同，实际操作中均见有不同程度的增加，手术时间离出血时间越长，往往相差越明显，因此，缩短就诊时间、加快手术时间和及时减压止血是关键。根据两组病例可初步说明小骨窗开颅，由于创伤小，操作简便，可迅速达到血肿并清除血肿，可以及时减小血肿的压迫，并可减少继续出血所增加的脑组织损伤。
高血压主要引起全身各器官血管的病理性改变，在脑内以穿动脉的管壁玻璃样变性、局灶的出血、坏死为特点，使血管壁的强度下降。受其解剖关系的影响,在情绪激动、劳累、用力等诱因下,血压升高而使血管破裂，造成脑内出血。有学者发现脑出血时其血肿腔内的压力比整个颅内的压力要高,其血肿周围脑组织的损害程度比全脑性损害明显严重，且随时间的延长脑组织的不可逆损害越重，致死率、致残率就高，故有学者提出“脑内挤压”概念。一般的血肿呈膨胀性扩大，这种病理过程不同于脑挫伤，高血压脑出血的血肿周围的脑组织主要是受血肿挤压、缺血而呈海绵样变，而脑挫伤导致的颅内压升高主要是脑细胞水肿导致的脑组织体积增大所引起。这就为小切口、微创清除血肿提供了依据。
利用显微镜技术在直视下微创、有效地清除血肿，止血彻底，减压迅速［5］，本组采用小骨窗开颅，使开颅时间明显缩短，较传统开颅时间明显提前，既能较早解除了因血肿压迫对脑组织的原发和继发损害，也可防止血肿进一步扩大造成的脑组织不可逆损伤及脑疝的形成。
小骨窗开颅可迅速清除血肿达80％～95％，及时解除脑受压，降低颅内压，减轻继发性脑损伤，有利于神经功能的恢复［6～10］。显微镜下操作对脑组织的牵拉轻，避免了不必要的脑损害；同时能避开血管区，止血完善，术后再出血机会少，术后引流量小，缩短了引流时间，减少了继发感染的机会；不必输血，减轻了病人的经济负担。
比较本院采用两种方法对80例高血压脑出血患者的治疗结果，小骨窗开颅清除血肿的死亡率较传统开颅要低，并且术后康复分级明显优于后者。其主要原因一是手术解除病因时间短；二是手术创伤小，减小了医源性脑损伤。
尽管关于高血压脑出血手术治疗的时机、适应证和影响预后的因素已有许多报道［11，12］，但笔者认为，对于出血量为20～50ml伴发意识和功能障碍者，应及早采用小骨窗开颅显微镜下清除血肿，阻断血肿增大和继发的病理过程，尽最大努力抢救患者的生命和功能。
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(编辑：石 岚)
作者单位： 250013 山东济南，山东大学临床学院济南市中心医院
250014 山东济南，山东省科技厅