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由于胸部手术时间长，多采用气管插管全麻方式，术后患者有较多的炎性渗出物及呼吸道分泌物，以及由于手术创伤与引流部位疼痛，患者不能进行有效的深呼吸和咳嗽排痰，且大部分患者年老体弱，尤其以往有慢性支气管炎和肺气肿及长期吸烟史者，更易发生肺炎、肺不张等肺部并发症，影响患者术后正常康复，严重者发生呼吸系统衰竭，最后导致死亡。因此，必须加强胸部术后排痰的护理，预防术后肺部并发症。本院胸外科2004年1～12月对320例胸部手术术后患者加强排痰护理，取得较好效果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组统计病例320例，男197例，女123例；年龄15～86岁，平均56．5岁。肺部病变125例，食管、贲门病变185例，纵隔病变10例。有吸烟史者132例，有慢性气管炎或肺气肿者41例；合并有肺结核者18例；术前肺功能检查非正常者63例，均为阻塞性或混合性通气功能障碍。术前均有不同程度的心理紧张。
1.2 影响咳嗽排痰的常见因素 本组影响咳嗽排痰的常见因素：惧怕伤口疼痛(160例)、惧怕伤口裂开(98例)、惧怕伤口疼痛、裂开(30例)、体力不支(32例)。
2 护理
2.1 术前心理护理 与患者交谈，了解其心理状态，消除其术前恐惧心理并针对性给予解释。介绍手术前后的有关知识以减轻其心理压力，向患者介绍术后排痰的方法及重要性，鼓励其充满信心，信赖医护人员，努力战胜术后一切痛苦，主动配合医护人员治疗，争取早日康复。
2.2 减轻术后疼痛方法
(1)首先让患者了解疼痛原因，鼓励患者在心理上有战胜疼痛的信心，尽量少用或不用止痛药物(止痛药物大多有抑制呼吸中枢的副作用，影响开胸术后腹部恢复)。
(2)指导患者深而有节律的呼吸，并专注于呼吸运动，有效地促进肺的复张。
(3)护士和家属多与患者交谈或指导其有节律稳定地在皮肤上做环形按摩或双眼凝视一点，转移注意力，减轻术后疼痛。
(4)另外，可多听一些轻音乐，放松精神，以达到减轻疼痛的效果。
2.3 排痰方法
2.3.1 常规排痰护理 术后常规给患者吸氧，待患者意识完全清醒后，循环、呼吸稳定，吸尽呼吸道分泌物，拔除气管导管。全麻清醒后应取半卧位休息，向患者解释术后排痰的重要性，鼓励其经常进行深呼吸，当其用力咳嗽排痰时，医务人员可用双手轻轻按压患者的伤口处，以减轻疼痛。如因伤口疼痛而致呼吸表浅不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需给镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效排痰。术后患者每1～2h翻身1次，侧卧90度，有困难者，可以从仰卧-左侧卧45度-仰卧-右侧卧45度交替翻身，用软垫维持体位，同时用手掌面呈杯状叩拍患者两肺，自下而上，自边缘到中央，利用手腕的力量，使痰液松动，容易排出。痰多粘稠不易咳出时，可用雾化吸入法稀化痰液，雾化吸入器的雾化罐中加入沐舒坦15mg，地塞米松10mg，庆大霉素8万u，生理盐水20ml，待药液成雾状喷出时，指导患者雾化吸入20min，每2～4h 1次，根据患者咳痰状态选择间隔时间。雾化吸入后鼓励患者自行咳嗽排痰，必要时辅以传统的拍打胸壁，震动粘附于细支气管壁的痰液，使之移向大支气管，易于排出。
2.3.2 诱发性排痰 通过无创性刺激气管，引发咳嗽反射，可以达到清除呼吸道分泌物的效果［1］。拔气管插管后1h开始将患者扶坐起，拍背30s，护士一人站在患者右侧，左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压触及气管，引出咳嗽反射，当患者咳嗽时，迅速放开按压手指；另一护士站在患者左侧，双手捂住患者胸部伤口，以减轻咳嗽引起的伤口疼痛，以后每4h进行诱发性排痰1次。
2.3.4 吸痰法 神志清醒患者自诉有痰或床旁听到痰鸣音，提示大量痰液淤积在上气道，需立即吸痰。护士每1～2h听诊呼吸音，如听到痰鸣音或呼吸机气道峰压升高，监护仪示血氧饱和度下降则需要吸痰，积极恢复支气管通畅，避免肺不张。
2.3.4.1 经口鼻腔吸痰 宜选择多侧孔可控式透明硅胶吸痰管，内经约0.3～0.5cm，长度30cm以上，置入吸痰管至最深处，上提lcm再开负压，边旋转、边引、边退出，吸痰动作宜轻柔，吸引负压不超过0.01mPa，吸引时间不超过15s。吸痰间隔予以纯氧吸入或呼吸囊膨肺，痰液粘稠者注入2～3ml雾化液再行吸出，欲清除左支气管内的痰液，可将患者头尽量左转，便于吸痰管插入，连续吸痰不超过4次。吸痰期间密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停吸痰。
2.3.4.2 经纤维支气管镜吸痰 术后2例使用纤维支气管镜吸痰，在床边局部黏膜麻醉下施行，吸痰前和吸痰间隙，给予患者充分供氧，找到阻塞部位，吸除阻塞支气管的分泌物后，肺可很快复张，吸痰前后应给予胸透或摄片进行比较。
2.3.4.3 经气管插管吸痰 气管插管吸痰要求吸痰管一定要够长，如果无较长吸痰管，可将口腔外气管插管剪去一部分，这样可增加吸痰管的有效吸引长度，才能真正达到吸痰效果。
2.3.4.4 经气管切开吸痰 术后2例患者气道分泌物多，咳嗽无力或需较长时间应用呼吸机，于床旁行气管切开，气管切开不仅便于吸痰，还可以减少通气死腔，增加通气量。气管插管和气管切开套管采用高容低压气囊套管，每24h放气囊1次，放气囊前先行气管内吸引，再行口咽部吸引，放气囊后换1根吸痰管再吸引气管内分泌物。每次吸痰均要先吸气管内分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。但气管切开后存在呼吸道分泌物易干燥，感染的可能性增加等问题，应加强护理，严格无菌操作，操作者戴无菌手套，吸痰管和吸痰用生理盐水1次1换。
2.4 基础护理 加强基础护理，保持病室安静、空气流通、床铺干燥，患者的皮肤、口腔清洁卫生，注意保暖，预防感冒。
2.5 其他 控制输液速度，合理应用抗生素，适量饮水(食道、贲门癌手术除外)。合理饮食，可使气管、支气管分泌物变稀，痰易于咳出，同时亦可增强患者抵抗力，减少并发症的发生。
3 出院指导
(1)告诉患者出院，返家后，数星期内仍应进行有效的深呼吸运动及有效的咳嗽。
(2)保持良好的口腔卫生，应居住在无烟雾及无化学刺激物品的环境，严格戒烟，避免与上呼吸道感染者接近。
(3)加强营养，给予高热量、高蛋白、含维生素丰富易消化的饮食，以增强抵抗力，预防感冒。
(4)如有剧烈咳嗽、咯血、胸闭、胸闷等症状，迅速返院追踪治疗。
4 结果
术后12例行口鼻腔吸痰，2例行纤维支气管镜吸痰，2例行气管切开，2例使用人工呼吸机辅助呼吸，其中2例发生肺部并发症，319例痊愈出院，1例死亡。
5 讨论
胸部疾患多见于中老年人，部分患者长期吸烟或有急、慢性呼吸道感染以及全身情况较差者，这些患者术后活动受到一定限制，肺底部、肺泡和支气管内就容易积聚分泌物，如不能及时咳出，就会堵塞支气管，造成肺不张。吸入性麻醉药使肺受刺激，引起支气管分泌物的增加，纤毛运动减弱以及膈肌运动受限制，控制呼吸将气管内的分泌物由近端吹向远端，甚至吹向肺泡内。更为常见的原因，是由于在做肺叶手术时必须采用双腔或单腔气管插管，呼吸机控制呼吸，呼吸恒定于潮气量通气，导致功能性气体交换面积丢失，以致肺的弹性回缩削弱，肺活量减少，分流量增加。手术长时间按压肺、肺泡及其间质充血水肿，再加手术操作时血液可能溢向细支气管内未被吸出，由于患者的惧怕情绪、体力不支或咳嗽方式不恰当，大量痰液或血液阻塞支气管，从而导致肺不张［2］。术后胸腔闭式引流不畅亦可能导致肺不张［3］，按常规的护理方法，术后待患者完全清醒后鼓励自动咳嗽，方法包括嘱患者做深呼吸5～10次后咳嗽排痰，或轻拍侧胸壁及背部以震动肺，随呼吸按压侧胸壁或腹部减轻患者咳嗽时胸部切口的疼痛；或刺激胸骨柄切迹处气管的方法辅助患者咳痰。调查显示，有44．6%的患者认为排痰是术后的最大痛苦，疼痛次之［4］。当痰液不能咳出，特别是发生肺不张时，患者出现呼吸困难症状，如气紧、心慌、心率增快等，更增加患者的恐惧感，就更不愿意咳嗽，如此恶性循环，可严重地加重机体缺氧，不及时处理可导致手术失败。由于超声技术在临床上的广泛应用，术后采用超声雾化吸入，明显地降低了肺部并发症的发生。超声雾化器对雾化液适量加温后，含药液的微小雾滴可随患者的吸气吸入到终末小支气管内，不仅仅起到湿化分泌物的作用，药雾亦可通过黏膜吸收，沐舒坦稀释痰液，便于黏膜的纤毛运动排出痰液，地塞米松能减轻呼吸道、肺泡的充血水肿，特别是气管插管后气管、咽喉部的水肿，庆大霉素有消炎杀菌的作用，局部给药能减轻呼吸道的感染机会。雾化吸入后鼓励患者自行咳嗽排痰，必要时辅以传统的辅助排痰方法，此法很容易被患者所接受，不仅减轻了患者的痛苦，增加了患者的舒适度，而更重要的是在于可预防肺部感染，肺不张等并发症，对促进肺手术后患者的康复起到了确切有效的作用。需要强调的是，在术后护理过程中，尽管在使用了超声雾化吸入以使痰液排出，仍应经常观察是否患者有缺氧症状，患者的氧分压，氧饱和度是否在正常范围，双肺呼吸音是否清晰，有无痰鸣或干湿罗音，一旦发现双肺有多量痰鸣或某叶肺呼吸音消失时，在通过上述措施仍达不到排痰的目的，特别是咳嗽无力的患者，应立即采用气管内吸痰或纤支镜吸痰的方法，尽快吸出呼吸道分泌物，尽快地使肺复张，如反复吸痰仍不能明显奏效时，可采用气管切开，以保持呼吸道的完全通畅。需要强调的是，必须严格无菌操作，操作者戴无菌手套，吸痰管和吸痰用生理盐水1次1换。
综上所述，胸部手术后最重要的护理问题是排痰，它直接影响到疾病的转归。排痰顺利，创面愈合快，肺泡功能恢复快，促进疾病恢复；而排痰障碍，呼吸道被炎性分泌物和痰液堆积，引起肺不张，导致低氧血症、高碳酸血症和肺部感染，严重影响预后甚至造成生命危险。只有采取积极有效的排痰措施，才能让患者度过肺部并发症这一难关，缩短住院时间，减轻痛苦，早日康复出院。
【参考文献】
1 王曙红，熊玲香，黄琼辉.诱发性排痰法在小儿心脏手术后的应用及效果.实用护理杂志，2001，17（8）：40.
2 袭法祖．外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，145．
3 任光国，周允中．胸外科手术并发症的预防和治疗．北京：人民卫生出版社，2004，169-174.
4 王丽娟，吴光煜，刘素芳，等．肺切除术后患者对排痰护理感受的调查分析．中华护理杂志，2002，37(11)：857-858.
作者单位： 271000 山东泰安，解放军第八十八医院胸外科
(编辑：齐 永)