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合理用药是指以当代的、系统的、医学和药学以及相关学科知识，指导社会人群的用药［1］，是临床用药的核心。纵观临床实践，医药本是统一的：既有相同的服务对象，又有共同的治疗目的。这其中，药师及药学知识对临床用药有着不可替代的重要作用。合理用药就是有效、安全、经济的使用药物，这里涉及使用药物的多个方面，包含着许多内容。但合理用药又是一个涉及面广、难度高的复杂性工作。怎样才算合理用药？目前尚缺乏明确的标准。
合理用药涉及医患双方，不仅要求医生权衡合理用药理念，而且要向病人详细介绍有关合理用药的知识，获得病人的理解与支持，提高病人对合理用药的依从性，达成医患双方合理用药的共识。只有相互合作，才能保障临床合理用药的开展，保证临床治疗效果的提高。
下面结合临床工作实践，并结合文献，浅谈一下临床常见的联合用药的问题。
1 确定诊断，明确用药目的
明确诊断，是合理用药的前提。作为一名医务工作者，应当尽量认清疾病的性质和病情严重的程度，并以此来确定当前疾病所要解决的问题。具体一点讲，就是根据病情、病人体质和药物的全面情况，适当的选择药物，真正做到对症下药。同时还要考虑影响该药作用的一切因素，扬长避短，制定包括：用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短以及是否联合用药等内容的用药方案。
医院药师也应加强自身业务素质的更新和提高，全面掌握药物的有关知识：包括药物的有效成分、理化性质、剂型剂量、适应证、用法用量、不良反应，以及药动学、药效学、生物利用度、药物与食物的相互作用等。只有这样，才能正确的调配药品，及时地向临床提供有效的用药建议。
2 合理用药的基本原则
2.1 选择适当的给药途径 给药途径是根据病情缓急、用药目的以及药物本身的性质所决定的。原则上，如果口服能发挥疗效者，应最先采用口服法。但能被胃酸破坏和有强烈刺激性的药物，则不宜口服。在抢救危重病人或患者出现昏迷、呕吐时，应采取注射或静脉给药的方法。缺点是有可能会发生药物过敏反应，药物过量时还会产生中毒和输液反应。另外，药液漏出血管时会引起静脉炎，甚至还可引起局部组织坏死等。不管是哪一种方法给药，药物进入血管后必须达到一定的浓度才有治疗作用，也就是“有效血药浓度”。但事物都是一分为二的，随着药物浓度的增加，药物的副作用也会加大。所以应当尽量掌握好给药剂量和用药方法，做到合理用药。
2.2 按时服药和注意的事项 服药时间是按药物的性质、病情等各方面因素决定的，因此必须遵守医嘱要求，不得随意更改。如4h服用1次的药物，是因为该药在血液中维持的有效治疗浓度只有4h，时间一长，随着血药浓度的下降，药物的疗效也会减少，故必须4h服用1次，使血液中始终保持治疗时所需要的药物浓度。如果改成8h或更长时间服药，就会出现几小时的无药效期，病症就会再次出现。若是抗菌药物，就可使细菌有喘息的机会，会再度大量繁殖起来。按时服药，还包括一些药物的特殊要求。如：胃肠消炎药、促进胃酸分泌的健胃药，应在饭前10min服，以利于药物充分吸收。帮助消化的药，对胃有刺激的补血药、祛痰药等，宜饭后10min服，以便药物与食充分混合，同时又缓解了对胃的刺激。安眠药应在睡前15min服，滋补营养药应在饭前服用等等。另外，在口服片剂、胶囊剂时，要用足量的水送服，以免药物附着于黏膜而引起损伤。服药后不要立即平卧，以使药片能顺利通过食管。对卧床不起或食管功能不良的病人，易服用药水，或按实际情况酌情更换药物。在家庭用药时，要注意药品的有效期，不要服用过期或失效的药品。例如：解热镇痛药常用于止痛，长期服用此类药易导致药物依赖，并损害肾功能，特别是复方制剂，其毒性远比用单剂所引起的毒性更为严重。国内已有报道，因患者长期自服去痛片、APC片等，引起肾功能的损伤，甚至引起血小板减少、再生障碍性贫血等［2］。因此，此类复方制剂应尽量少用或慎用，更不宜长期超量服用。
3 老年人合理用药的原则
老年人由于各器官功能、身体内环境的机制以及肝、肾功能的衰弱，而导致机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄能力的减退，对药物的耐受性明显下降，所以其不良反应率要比年轻人高2～3倍。据有关资料统计，在41～50岁的病人中，药物不良反应（ADR）的发生率是12%，80岁以上的病人上升至25%［3］。因此，老年人用药，首先应掌握一定的用药原则，预防ADR的发生。
3.1 掌握用药指征，合理选择药物 由于老年人生理衰老，病理、病情复杂多变，若药物使用不当，就会使病情发生恶化，甚至无法抢救。例如：一名75岁的高血压病人，平时肾功能稍差，BUN 7.14～10.7 mmol/L，在一次感冒后因肺部感染后，用青霉素加庆大霉素肌注，2天后，BUN上升至28.4～35.2 mmol/L，5天后尿闭，7天后死亡。因此，老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时，即要考虑到既往病史及各器官的功能情况，又要考虑其身体对药物的耐受能力。对有些病症可以不用药物治疗的，就不要急于用药。例如：对失眠、多梦的病人，可通过节制晚间紧张的脑力劳动和少抽烟、少喝茶等来减轻症状；对精神情绪抑郁者，可通过劝慰、心理指导来治疗，其效果远比用药要好得多。
3.2 掌握最佳的用药剂量和时间 笔者的体会是：对老年人的用药剂量，应根据年龄、体重和体质的实际情况而定。对年龄较大、体重较轻、体质较差的老年人，应从小剂量开始。如果有条件的话，可进行血药浓度监测，以达到更准确的药物使用浓度。随着年龄的增加，老年人的胃酸分泌量、胃血液流量减少。对于经胃肠吸收的药物，血药浓度变化不大。但对于主要经肝脏代谢的药物，因老年人肝功能减退，其血药浓度升高。细胞内水分的减少和脂肪含量的增加，使脂溶性药物分布范围扩大，水溶性药物分布范围减少。各个脏器的功能减退，代谢也发生相应的变化。由于老年人肾单位减少，肾功能减退，肾血流量仅为年轻人的40%～50%［4］。因此，药物排泄延缓，易于在体内蓄积并产生药物的毒性反应。同时，老年人通常是多种疾病在身，使用的药物很多，且多为长期用药，易产生耐药性、药物依赖等。而往往一种药物又会有多种药理作用和使用目的。所以掌握老年人常用药物的药理作用、不良反应及具体用药注意事项是必要的。在用药过程中要注意药物间的协同作用，记录病人用药情况。当病人服用5种以上药物时，要严密监护药物的使用，并注意观察药物的不良反应［5］。特别是慎用抗菌药物，应避免抗生素的联合应用。除特殊情况外，一般联合用药以不超过7天为宜。对药物的有效剂量与中毒剂量很接近的药物，如：氨茶碱、地高辛等，最好进行血药浓度监测，根据测定参数调整给药方案。在服用对肝、肾功能有影响的药物时，应注意临床病情变化，及时检查、监测。对一些滋补药品，也不要随意服用，应按医嘱。否则，可能会适得其反。
总之，合理用药是一个系统工程。我们药师只有熟练地掌握这些知识，同时还要有责任、有义务将这些知识服务于临床，为患者提供合理的用药咨询服务。通过临床合理用药咨询，可以进一步检查发现用药的正确与否，避免医疗纠纷及事件的发生，也可以消除患者的种种疑虑，使患者按照科学、合理的用药方案正确用药，以达到合理用药的目的——安全、有效、经济。还可以大大提高药师的社会地位，不断扩大合理用药的公众影响，更好地促进合理用药，让患者有“药到病除”的感觉。
【参考文献】
1 唐镜波，陈香谱，谭军，等.合理用药调研的国际指标.中国药房，1995，7（6）：5-7.
2 张志萍，刘屏.非处方药物的潜在滥用.中国药房，2000，11(5)：203.
3 王士雯.老年人用药问题.国外医学·老年医学分册，1980，1(3)：29.
4 王明珠，刘醒如.老年糖尿病的特点及护理.临床中老年保健，2003，3：61-62.
5 李淑玲，田亚男.老年人的药物反应及其用药的特殊护理.实用护理杂志，1999，15（4）：41-44.
作者单位：264200 山东威海，威海市妇女儿童医院药剂科
(编辑：黄 杰)