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【摘要】 目的 探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）患者安全渡过围手术期，预防和减少并发症，降低住院死亡率的护理方法。方法 回顾性分析56例冠状动脉旁路移植术的临床资料，总结围手术期护理体会。结果 本组体外循环手术24例（CCABG），非体外循环手术（OPCABG）32例。术后发生心律失常16例。其中心房纤颤12例，频发性室性早搏3例，室上性心动过速1例。呼吸机辅助3～12h，平均7.2h。术后病人均恢复良好，跟踪随访生活质量提高，无心绞痛发作。结论 了解并掌握冠状动脉旁路移植术围手术期护理要点，加强围手术期管理是冠状动脉旁路移植术成功的重要保证。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术；围手术期；护理
冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加的趋势。1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。冠状动脉旁路移植术已被公认为是治疗冠心病最有效的方法之一，能改善心肌缺血、解除或缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善运动耐力和生活质量以及延长寿命［1］。通过术后严密的监护及高质量的护理，可预防和减少并发症，降低死亡率，提高手术效果。本院自2002年12月～2005年10月行冠状动脉搭桥术56例，本组体外循环手术24例（CCABG），非体外循环手术（OPCABG）32例，术后病人均恢复良好，跟踪随访生活质量提高，无心绞痛发作。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组56例冠心病患者经冠状动脉（冠脉）造影确诊实施OPCABG，其中男31例，女25例；年龄35～76岁，平均（52.3±6.2）岁；NYHA心功能（2.4±0.8）级。不稳定型心绞痛38例，稳定型心绞痛18例;陈旧性心肌梗死14例，慢性阻塞性肺病5例，合并升主动脉广泛钙化1例，合并室壁瘤2例;冠状动脉造影:其中冠脉单支血管病变2例，2支血管病变12例，3支以上血管病变42例;无合并严重瓣膜疾患。左室射血分数（51.8±16.2）%。
2 结果
本组56例中体外循环下手术24例，非体外循环下手术32例，共搭桥179支，平均3.2支/例。术后发生心房纤颤12例、频发性室性早搏3例、室上性心动过速1例，均经药物治愈。呼吸机辅助3～12h，平均7.2h。无围手术期心梗及其他神经系统并发症，无近期死亡。
3 护理
结合本组护理体会讨论如下。
3.1 术前护理
3.1.1 注重健康宣教、实施整体护理 建立护理病历，与病人共同制定相应的护理措施。向病人讲解疾病的相关知识。带病人去看经搭桥后的病人情况。
3.1.2 增加营养 根据身高体重计算每日所需热量，制定营养食谱，以利术后恢复。应控制肥胖病人热量摄入，控制体重，以减轻心肌耗氧量。
3.1.3 合并症的护理 本组中有42例患者合并高血压，16例合并糖尿病。术前均需药物治疗，结合合理的饮食，科学的运动计划，尽量使血压、血糖维持在最佳状态。另外，术前根据病情需要调整好β-受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的剂量，调节好血脂，控制心率、血压，术前最佳心率在60次/min左右，血压130/85mmHg以下。
3.1.4 旁路供材的保护 大隐静脉将用做旁路材料，术前避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉注射。
3.1.5 做好术前准备 （1）皮肤：备皮范围前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单元。紫外线房间消毒1h。（2）肠道：术前一日中午开始以番泻叶泡水服清洁肠道、防止术后腹胀及减少术后内源性感染的机会。（3）呼吸道：①保持室内空气清新，预防、控制呼吸道感染。术前氧气吸入，每日3次，每次1h，改善心肌缺氧状态。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鼓励病人吹气球、练习憋气达45s以上，锻炼肺功能。②术前长期吸烟的患者术后肺部并发症的发生率明显增高，另外，术前合并肺部感染、慢性阻塞性肺病、左室射血分数减低等均是术后低氧血症的影响因素。因此，术前禁烟至少1个月，保持口腔卫生。术前请口腔科洁牙。每天4次刷牙，5次漱口（3%双氧水及1/5000呋喃西林液）。（4）训练病人床上排便。（5）做好心理护理，稳定病人情绪，保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心理疏导，减少患者的恐惧，以便更好配合。大部分患者术前心绞痛反复发作，生活质量差，他们既希望通过手术解除痛苦，又担心术后症状改善不明显，护理评估中发现90%以上患者有恐惧与疑虑心理，畏惧死亡，男性尤为明显［2］。术前将患者安置于小病室或单人病室，护士关心、体贴患者，帮助他们尽快适应环境［3］。我们根据患者的性格特征、职业特点、文化程度不同，采取不同方式尽量解除患者及家属的思想顾虑，如注意在称谓上满足他们的心理要求，使他们保持良好的心态。多与患者谈心，介绍手术过程及优点，术后成功的经验。向患者讲清楚术后监护的意义，各种管道的用途及重要性，以便患者术后积极主动地配合护理。
3.2 术后护理
3.2.1 血流动力学监测 术后早期患者带有桡动脉插管、中心静脉插管和漂浮导管等，可以动态检测有创动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压、持续心排量、心脏指数、血氧饱和度等，维持良好的血流动力学水平，既能保证各脏器的血流供应，又能促进缺血坏死心肌组织的恢复，是减少术后并发症，降低死亡率的关键。一般要求血压维持在90～120/60～90mmHg、心率60～90次/min、中心静脉压（CVP）8～15cmH2O之间，尿量达1ml/（kg·h）以上为宜。术后病人常因低体温、手术应激、血容量不足、外周阻力增高致血压过高、心动过速及心肌氧耗量增加，适当应用血管扩张剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂，补充血容量、调整酸碱平衡。CABG术后心律失常以房颤、室上性心动过速常见［4］。本组术后发生心房纤颤6例、频发性室性早搏1例、室上性心动过速1例，均经药物治愈。不能及时转复一定要查清原因及时处理，在纠正酸碱失衡、改善缺氧、平衡容量的基础上应用抗心律失常药物。
围术期心肌梗死是CABG术后严重并发症之一，发生率约5%。本组无围术期心肌梗死发生，但笔者认为:术后监测标准导联心电图、动态观察心肌酶变化应列为常规。 如术后出现胸前导联ST段异常抬高，药物不能控制者应尽快报告医生开胸探查，必要时重新搭桥。
3.2.2 呼吸系统的护理 术后呼吸道管理极为重要。气管内吸痰一定要严格无菌操作，做到“一管一吸”。当病人循环稳定，自主呼吸恢复后应尽早拔管，减少气管插管及机械通气增加肺部感染的机会［5］。慢性肺病患者应积极控制炎症，进行呼吸功能训练，术后及时应用解痉平喘药物，有效的呼吸道管理，可减少呼吸系统并发症的发生，降低死亡率。护理可采取下列措施：（1）术后患者带气管插管接呼吸机辅助呼吸，正确设置呼吸机参数并依病情和血气分析情况随时调整。（2）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。本组有5例呼吸道分泌物多且粘稠，采用纤支镜经气管插管吸痰，均有效地防止了肺不张及肺部感染。（3）注意观察痰的量、色，及时听诊肺部情况，掌握呼吸音的变化，有无干、湿罗音及痰鸣音等，及时吸痰，吸痰前吸纯氧1min，以减少吸痰所致的缺氧。（4）拔除气管插管后，要使患者半卧位，尽早下床，使膈肌下降，增加肺的顺应性，防止肺部并发症。（5）雾化吸入，每日3次，每次15～20min，以利排除呼吸道分泌物，防治肺部感染。
3.2.3 管道的护理 （1）气管插管对神志清醒的患者来说，有不舒服的感觉，应告诉患者插管的目的，勿咬管，可用手语来表达自己的意愿。（2）胸腔闭式引流管要及时挤压保持通畅，防止血块堵塞，避免扭曲受压，严密观察引流液量和性质，如引流液每小时大于100ml，持续3h，可能有活动性出血，应立即报告医生。另外，每24h更换水封瓶内的液体。
3.2.4 患肢的护理 手术常规使用大隐静脉作为血管移植物，因此术后应加强患肢的护理，抬高患肢。注意观察伤口有无渗血，肢端色泽、温度及动脉波动情况，使用弹力绷带加压包扎的伤口要定期松解。鼓励患者早期活动肢体，可有效改善肢体肿胀、预防深静脉血栓发生，有助于侧支血管的建立。
3.2.5 血糖的监测 患有糖尿病患者，术后血糖均高于正常，必须用药物控制。间断监测血糖浓度，必要时每小时检测1次，及时调整胰岛素及其他降糖药物剂量。密切观察患者神志变化及主诉，有饥饿感时及时进食以免发生低血糖。
3.3 康复期的护理
（1）指导并协助患者进食高维生素、高蛋白、低脂易消化食物，以增强体质，促进康复，可由流质逐渐过渡到普食。
（2）教会患者有效的咳嗽排痰，做深呼吸运动，有意识地锻炼肺功能。
（3）帮助患者做梳头、端碗等动作，协助锻炼上肢功能，恢复自理能力，抬高患肢（取大隐静脉的下肢），以促进下肢血液循环，防止水肿和血栓的形成。
（4）教育患者术后戒烟，坚持锻炼，改变不良饮食习惯，降低心血管发病危险因素，使患者掌握有关冠心病预防、治疗方面的知识，提高自我保健意识，改善术后生活、生存质量［6］。
总之，充分的术前准备与心理护理，术后细致的生活护理、基础护理、重症护理，是重度肺功能减退患者冠状动脉旁路移植术康复的重要环节，高质量的围术期护理，将促进患者康复，提高手术成功率。
【参考文献】
1 周谦君，朱洪生.冠状动脉旁路移植患者术后早期运动耐量改善的影响因素.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（3）:158.
2 宋晓波.影响男性冠状动脉疾病患者治疗的因素.国外医学·护理学分册，2000，19（7）:337.
3 潮欣畅.左冠状动脉主干狭窄的术前护理干预.中华护理杂志，2001，36（9）:660.
4 陈鑫，郭子黄，陈振强，等.连续170例冠状动脉旁路移植术治疗冠心病.中华胸心血管外科杂志，2000，16（1）:20.
5 陈玉红，刘桂英，许建文，等.冠状动脉搭桥术后早期拔除气管插管的护理.中华护理杂志，2001，36（2）:108.
6 郑耀珍.冠心病介入治疗的并发症及预防护理.中华护理杂志，2001，36（11）:858.
作者单位：271000 山东泰安，解放军第八十八医院心外科
（编辑：齐 永）