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【摘要】 目的 探讨电烧伤后瘢痕性足下垂畸形矫正的治疗方法。方法 对12例电烧伤后并发瘢痕性足下垂的患者采用跟腱延长，踝关节后囊和内外侧韧带的松解并以踝关节活动度和独立行走能力为疗效评价。结果 12例病人术后功能恢复满意。术后随访1～3年踝关节活动度不变，均具有独立行走能力。结论 电烧伤后足下垂畸形的矫正，跟腱延长是手术中不可缺少的一部分，根据踝关节的角度松解关节韧带，并选择合适的皮瓣覆盖继发创面。
【关键词】 电烧伤；瘢痕；足下垂畸形
四肢关节部位电烧伤，因软组织缺损或瘢痕牵拉于某一位置，即使创面愈合，随着继发关节韧带与肌性组织的退行性变，常致关节屈曲畸形，踝关节的屈曲挛缩引起的足下垂的解剖学机制和治疗方法的相关报道的较少。踝关节的屈曲挛缩往往引起患者行走障碍。本文根据踝关节的解剖学理论探讨电烧伤后治疗足下垂的手术方法。
1 资料与方法
1.1 解剖学特点 踝后区的上界为内外踝尖在后侧的连线，下界为足跟的下缘。此区中线深面有跟腱，跟腱向下附着与跟骨结节，跟腱与内外踝之间各有一浅沟，内侧沟深面是小腿屈肌腱及小腿后区的血管神经进入足底的通道。外测沟皮下有小隐静脉及其深部的腓骨长短肌腱等穿行。在踝关节深层内侧有屈肌支持带，它与内踝、跟骨内侧面形成踝管，内有胫骨后肌腱、趾长屈肌腱以及内侧韧带。外侧有腓骨上下支持带和外侧韧带。外侧韧带有跟腓韧带、距腓后韧带、距腓前韧带组成。
1.2 临床资料 2001～2005年笔者所在单位收治了足下垂病人12例，均为男性，年龄22～48岁，电烧伤面积TBSA 8％～80％Ⅲ°6％～75％小腿后侧均有创面，经游离植皮或皮瓣修复后，创面愈合，术后留有不同程度的足下垂。2例病人予跟腱和皮瓣延长术，10例病人不仅予跟腱和皮瓣延长，还予踝后囊及内外侧韧带的切开松解(见图1、图2)。
1.3 观察标准 正常时踝关节在矢状面活动度为70°（背屈20°，跖屈50°）步态站立时踝关节活动范围平均25°［1］。根据上述标准评判患者治疗情况。
2 结果
本组12例病人术后足下垂均矫正，踝关节背屈5°～15°，跖屈5°～20°均放弃拐杖或轮椅独立行走。术后随访1～3年病人踝关节活动度不变。
典型病例：患者，男，33岁，10kV高压电烧伤后，右腓总神经损伤，右小腿后侧疤痕挛缩，右足跖屈40°。伤后2年行右腓总神经松解右踝关节矫正皮瓣覆盖自体皮取植术，术后石膏固定2周，2周后予站立，4周后练习行走，现能独立行走。
3 讨论
在电烧伤治疗中，对上肢功能的重要性强调较多，但对足的功能重视不够，因而发生足下垂畸形的较多，病人会有行走障碍。跟腱延长是足下垂矫正手术中不可缺少的一部分［2］，即可以延长挛缩的跟腱，也是松解踝关节的必要手术径路。这12例病人中有2例病人单纯存在皮肤瘢痕的挛缩和继发性的跟腱挛缩，通过跟腱和瘢痕皮瓣的“∫”形延长，以及继发性创面的植皮，即可矫正足下垂畸形，而且术后随访踝关节的活动度良好，对行走影响极小。而大部分病人不仅存在皮肤瘢痕和跟腱的挛缩，还存在踝关节囊后壁和关节韧带的挛缩，尤其是内侧韧带尤为严重，仅通过跟腱的延长，不能完全矫正足下垂。笔者在手术时切开后囊后，根据踝关节的跖屈程度，逐步切断内外侧韧带，直至踝关节矫正到90°位。由于内侧韧带外有趾长屈肌腱、胫后血管神经等，在松解内侧韧带的过程中应予重点保护。
踝关节韧带松解足下垂矫正后，后侧踝关节开放形成较大的空腔，为创面覆盖带来很大的困难。如采用传统的瘢痕跟腱瓣“∫”延长的方法，踝关节内侧将留有空腔，并有屈肌腱和胫后血管神经的外露，仅采用自体皮移植无法达到创面完全覆盖的目的。笔者设计了“∩”型皮瓣则较好地解决了踝关节后侧暴露的问题，即松解踝关节后将皮瓣的头部内偏覆盖于踝关节的后内侧，而将皮瓣外侧尾部外偏与踝关节外侧关节囊边缘缝合，其余创面包括上半部外露跟腱的表面均植以中厚皮片。此种方法能很好地覆盖创面，但也会造成跟腱上半部的粘连，但只要在分离皮瓣头部时在跟腱表面留有部分软组织就能很好地解决此问题。
手术后的康复治疗也相当重要。术后即以石膏将踝关节固定于90°位，2周后拆线并站立，同时被动地进行踝关节的屈伸活动，4周后练习行走，病人的踝关节的活动度均有明显改善，相反，如延迟活动踝关节的活动度则较差，对行走有较大影响。
(本文图片见封三)
【参考文献】
1 过邦辅,译.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海远东出版社,1991，572.
2 汪良能,高学书.整形外科学.北京:人民卫生出版社,1989，9.
作者单位： 200050 上海，上海电力医院烧伤整形科
(编辑：若 木)