点击显示 收起
近年来心肌病的发病率有上升的趋势，扩张型心肌病（DCM）是最常见的类型，其临床特征为心室扩张、收缩功能减退，常因为心力衰竭而死亡。当DCM发展到心功能不全时，最常伴发的心电图异常是室性心律失常，易反复发作复杂性室性早搏、室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常。室性心律失常病死率高，要求医护人员除迅速做出诊断外，还必须熟练掌握电除颤等各项抢救技能。2004年2月～2005年10月本科收治DCM并发恶性心律失常12例，医务人员及时发现病情，熟练的抢救操作技术及精心护理，挽救了患者生命。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组12例患者中，男8例，女4例；年龄36～58岁。按WHO的诊断标准诊断为DCM，患者均有胸闷胸痛病史，最短7年，最长15年，10例有晕厥病史，心功能均为Ⅲ～Ⅳ级，X线检查示心脏中度至重度增大，超声心动图示左心室舒张内径为62～79mm，室壁运动弥散性减弱，EF 28%～49% ，心电监测示100%有室性心律失常。本组发生影响血流动力学的室性心动过速10例，室颤2例。
2 护理
2．1 室速、室颤的救护 立即将患者安置在CCU监护病房，绝对卧床休息，给予24h专人护理，中流量氧气吸入（4～6L/min），以减少机体耗氧量。迅速建立2条静脉通道，遵医嘱予以乙胺碘呋酮、利多卡因等抗心律失常，静脉注射一定量后启用输液泵或微量泵持续输入，预防再发，同时控制输液速度。如无效，心电图仍为持续性室速，一旦出现血流动力学障碍，应予以同步电击复律，电量为200Ws，若一次复律不成功可重复进行或增加电量，直至复律3次或电量达300Ws为止；当为室速演变为室颤时，即行非同步电击复律（除颤），电量为200～300Ws，最大可达360Ws，并可重复施行。
2．2 密切观察病情变化 即应做到严密监护心律、心率的变化，及时发现心律失常。电击复律后连接多功能监护仪，最好监护7天，电击复律对心肌有损害，心电图可以出现一过性ST-T段压低，也可发生新的恶性心律失常或室速复发，消除诱因，对于频发多源、多形性室早要提高警惕并能及时积极处理，除颤器放置于床边，随时做好除颤准备。予以24h特级专护，密切观察心律、心率、意识的变化，每15～30min记录1次生命体征，为治疗提供依据。
2．3 重视饮食与大便的监护 因患者心脏功能减退，如饮食不当、大便用力过猛极易诱发严重的心律失常，甚至猝死。因而指导患者养成良好的饮食和排便习惯，保持心情愉快。为保持大便通畅，每日晨责任护士为患者按摩腹部，耐心训练患者在床上使用便器及定时解大便。
2．4 掌握抗心律失常药物的应用及副作用 患者在抢救过程中静脉通路多，在药物治疗过程中要熟悉各通路药物之的配伍禁忌，及时正确选择药物入路，了解各种药物的给药方式，防止抢救过程中药物无法真正及时发挥疗效，同时密切观察药物的不良反应。患者经电击复律后仍有室速复发的可能，故需继续静滴利多卡因和口服乙胺碘呋酮来维持，在静滴利多卡因时一定观察滴速，如药量过大，滴速过快，可出现嗜睡、谵语、昏迷等意识改变，甚至出现血压降低，呼吸抑制，如药量过少，滴速过慢，药物在血液中达不到有效浓度会影响疗效，所以输入时一定严格掌握滴速。同时还要监测血钾，低钾时利多卡因抑制钠内流，促进钾外流，作用减低，以至疗效差，血钾过高又可导致传导阻滞。在口服乙胺碘呋酮时护士要让患者服药到口后方可离开，向患者说明按医嘱服药的重要性；当此药与地高辛联用时，应监测地高辛的浓度，而且还要观察患者有无食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、黄视、心律失常等，及时地发现有无洋地黄中毒，并密切观察心电图的变化及病情变化，发现异常及时报告医生处理。
2．5 做好心理护理及基础护理 掌握患者的心理活动，为患者提供心理支持，过度精神刺激、情绪激动为本病心律失常的诱因，加上在CCU病房，这些都使患者精神十分紧张，害怕自己发生意外。护理人员应镇定自若，以热忱、耐心、和蔼的态度对待患者，对患者种种疑问的眼神、无声的问话，尽量耐心地听懂看明，给予适当的解释或解决，给患者以依靠感，在工作中深入浅出地向患者解释有关疾病的知识，消除患者的恐惧心理，增强信心，积极配合治疗，减少心律失常的诱因。同时做好基础护理，安排三班倒护士，24h守护患者，严密观察病情变化及完成一切生活护理：（1）根据患者心功能情况，让患者定时更换体位，每2h翻身一次，因活动而引起呼吸困难者绝对卧床休息，并用50%酒精按摩骨突出部位；（2）每日2次为患者做上下肢被动活动，患者起床、洗涮前先吸氧，缓慢活动，预防并发症的发生；（3）保持室温，湿度适宜，预防感冒。
通过对本组患者，笔者的体会是，对DCM发展到心功能不全并发恶性心律失常的患者，首先要做好各项护理，避免各种诱发心律失常的因素，特别警惕药源性心律失常和密切观察药物的疗效，严密监测心律、心率的变化，一旦发生室颤，护理人员要做到“准”、“快”、“稳”，及时实施电除颤挽救患者生命，同时积极预防各种并发症，以使此类患者转危为安。
【参考文献】
1 仲剑平.医疗护理技术操作常规.北京:人民卫生出版社，1998，306.
作者单位： 161005 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市第一医院
(编辑：邓 锋)