点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨肾上腺素地塞米松漱口紧接持续雾化在急诊室急救急性喉头水肿的临床价值。方法 肾上腺素组：采用生理盐水10ml+肾上腺素1mg+地塞米松10mg 立即口含漱口3～5min，紧接生理盐水20～40ml+肾上腺素1～2mg+地塞米松10mg持续雾化40～50min。常规组：采用生理盐水10ml+地塞米松10mg+α糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u 雾化20～30min。两组同时静注地塞米松10mg后静滴生理盐水250ml+地塞米松10mg+10%葡萄糖酸钙20ml+维生素C 2.0g，再同治过敏性休克与急性肺水肿，两组进行对比分析。结果 肾上腺素组比常规组症状缓解快，缺氧改善快，气管切开率下降25.6%。结论 肾上腺素地塞米松漱口紧接持续雾化在急救急性喉头水肿中见效快，避免了极大多数病人的气管切开。老药新用为急救急性喉头水肿开辟了一条新的急救途径，方法简单，值得各级医院推广使用。
【关键词】 肾上腺素地塞米松; 漱口紧接持续雾化; 急性喉头水肿
急性喉头水肿是内科常见的棘手急诊，发病快，来势凶猛，有较高的致残率及病死率。许多化工性有毒气体、刺激性气体、窒息性气体、立即造成急性喉头水肿喉头痉挛，是导致病人“闪电样”死亡的根本原因。药物过敏造成的急性喉头水肿，尤其是合并过敏性休克者若不及时抢救也是造成病人即刻死亡的第一杀手。4度喉头水肿伴昏迷者，往往送救途中就出现呼吸心跳骤停，根本来不及到医院急救，3～4度伴休克无昏迷者是急诊室急救的主要对象。2000年以来我院急诊科选用肾上腺素地塞米松立即漱口后持续雾化，急救喉头水肿17例与1993～1999年常规组19例相比，前者见效快，呼吸困难缓解迅速，极大多数患者避免了气管切开，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12年中36例无昏迷急性喉头水肿患者均属内科急诊室抢救者。肾上腺素组：2000年1月～2005年8月共17例，其中男12例，女5例，年龄12～71岁，平均42岁。17例中药物过敏性6例，蜂蛰过敏1例，主要合并过敏性休克4例；化工性气体中毒10例，主要合并中毒性肺水肿10例。17例喉头水肿中2度2例，3度4例，4度无昏迷者11例。常规组：1993年1月～1999年12月共19例，其中男13例，女6例，年龄16～62岁 ，平均40.1岁，19例中药物过敏者10例，主要合并过敏性休克5例，化工性气体中毒9例，主要合并中毒性肺水肿9例。19例喉头水肿中2度3例，3度7例，4度无昏迷者9例。
1.2 急救方法 肾上腺素组：立即半卧位高流量吸氧，先含生理盐水10ml+肾上腺素1mg+地塞米松10mg漱口3～5min，同时静注地塞米松10mg或伴纳洛酮0.8～2mg，静滴生理盐水250ml+地塞米松10mg+10%葡酸钙20ml+维生素C 2.0g，紧急用生理盐水20～30ml+肾上腺素1～2mg+地塞米松10mg持续雾化40～50min，并积极处理相关并发症，做好气管切开准备。常规组：立即半卧位常规吸氧，先静注地塞米松10mg，或伴纳洛酮0.8～2mg，静滴生理盐水250ml+地塞米松10mg+10%葡酸钙20ml+维生素C 2.0g，后用生理盐水20ml+α糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u+ 地塞米松10mg雾化20～30min，同时积极处理相关并发症，做好气管切开准备。
2 结果
2.1 疗效标准 救治50min为时间窗判断。显效标准: 救治30～50min内呼吸困难明显缓解，紫绀消失，FiO2≤50%时，SpO2≥95%，喉头水肿程度至少下降1度。肾上腺素组：2例2度全降为1度，4例3度全降为2度，11例4度有10例降为3度，共16例显效占94.1%（16/17），应用肾上腺素后未见心率超过120次/min。常规组：3例2度全降为1度，7例3度有6例降为2度，9例4度有4例降为3度，共13例显效，占68.8%（13/19）。
2.2 失效标准 症状改善不明显，水肿程度下降没有达到1度或病情反而加重必须做气管切开。肾上腺素组有1例占5.9%（1/17）；常规组有6例，占31.5%（6/19）。两组经统计学处理差异显著（P<0.001）。对于气管切开者，或伴有并发症者一律收入院治疗，均治愈出院。
3 讨论
急性喉头水肿所致吸气性呼吸困难分4度［1］：1度：安静时无呼吸困难，活动时显示吸气性呼吸困难；2度：安静时有轻“三凹症”，活动时加重；3度：吸气性呼吸困难明显，“三凹症”显著,且有烦躁,不易入睡;4度：除了3度表现以外,还有躁动冷汗,面色苍白或紫绀,最后昏迷甚至呼吸心跳停止。急性喉头水肿可造成上呼吸道阻塞,常危及生命,需及时识别和抢救。虽然诱发喉头水肿的病因不一,但其病程生理改变与阻塞的程度相关,对于大气道迅速堵塞者,往往来不及到院急救就窒息死亡了。而早期轻度阻塞者,随着堵塞程度的增加则呼吸变浅变快,并出现低氧血症,二者相互影响形成恶性循环。若在急诊室能及时纠正,快速应用肾上腺素地塞米松漱口后，持续雾化,喉头水肿不但改善快,而且气管切开率比常规组下降25.6%,救治显效率比常规组高25.3%。笔者体会如下。
3.1 半卧位高流量吸氧 进入急诊抢救室立即半卧位高流量吸氧，由于氧流量大流速快，可使咽喉部湿度大的水肿面干燥，协同减轻水肿，力争使病人5～10min内SpO2上升≥90%，迅速纠正缺氧。一旦病情好转，下调氧流量，以防氧中毒。
3.2 快速减轻喉头水肿 肾上腺素地塞米松是即刻减轻喉头水肿的最快药物。常规组中未用肾上腺素也能好转，地塞米松在其中起着关键的作用，加用肾上腺素不但有叠加作用还有协同作用，两者强强联合更快更好地发挥作用。
3.2.1 地塞米松 利用它具有抗炎抗毒抗水肿抗过敏抗休克的互抗作用，来减轻喉头水肿，重用它度过紧急关头。
3.2.2 肾上腺素 利用它兴奋α、β受体的作用，α受体兴奋可收缩呼吸道黏膜表面的血管，从而降低血管通透性，减少血管外渗性水肿，同时兴奋β2受体，舒张气管支气管平滑肌，缓解痉挛，改善通气功能，纠正缺氧，排出潴留的CO2，促进了通气血流比例的良好恢复。所以肾上腺素组显效率比常规组高，气管切开率比常规组低不难理解，这是肾上腺素卓越表现的一个方面。与此同时笔者均用葡萄糖酸钙、维生素C也可起到降低血管通透性减轻血管外渗，协同减轻喉头水肿的作用。这样可促使病人在救治30～50min内的显效率能最大限度地提高。
3.2.3 漱口后持续雾化 病人进入急诊抢救室，漱口配药垂手可得，1min内可配好射入口腔咽部，要的是快，药到病除，争抢时间10min，尽最大的努力降低致残率及病死率。漱口3～5min这期间雾化药已调配好按上行持续雾化，时间药物环环扣紧。由于咽喉部黏膜对肾上腺素地塞米松具有良好的吸收率，且比常规组中α糜蛋白酶和庆大霉素效果好，所以肾上腺素组比常规组有以下优势：第一，方法简单，立即可上，迅速起效，凡无昏迷者若不会漱口，含3～5min后咽下对消化道也无不良反应，非常安全。第二，争分夺秒，抢先应用，及时疏通气道，减少了气管切开。第三，同时可抗过敏性休克及中毒性肺水肿。
3.3 积极处理重要合并症
3.3.1 药物性喉头水肿常同时合并过敏性休克，增加抢救的难度 本文36例喉头水肿中有药物性过敏(头孢噻肟钠2例、头孢唑啉2例、头孢曲松1例、头孢哌酮1例、左氧氟沙星1例、青霉素3例、氨苄青霉素2例、鱼腥草3例、清开灵1例、蜂蛰1例)共17例占46.9%(17/36)，其中合并过敏性休克9例占52.9%(9/17)。一旦发生休克，在用肾上腺素地塞米松漱口的同时立即皮下注射肾上腺素0.5～1mg，迅速打开二条静脉通道，先静脉注射纳洛酮0.8～2mg，快速补入林格氏液，对血压测不到者，立即静注多巴胺20～40mg+阿拉明20～40mg，力求30min内使血压上升≥80～90/50～60mmng，心率≥60次/min。过敏性休克的主要病理机制是速发型变态反应造成对心血管的强烈抑制，而应用肾上腺素抢救过敏性休克就是通过兴奋α、β受体来消除对心血管的抑制，使血压上升、心率提高到正常范围。肾上腺素地塞米松至今仍是各级医院抢救过敏性休克的首选药物和关键药物，对于休克者起到治疗作用，对于无休克者起到干预作用，对于喉头水肿合并休克者，它发挥着双重作用。
3.3.2 化工性喉头水肿常同时合并肺水肿 肺水肿是刺激性气体中毒后主要死亡原因，在中毒后30h内均可发生。本文36例喉头水肿有化工性(硫酸二甲酯5例、氨气6例，甲醛4例，甲酸4例)共19例占52.7%(19/36)，在19例化工性中100%合并肺水肿，且是程度不一。肺水肿的主要病理机制是支气管黏膜充血水肿，甚至坏死脱落，同时肺泡上皮、肺血管内皮细胞受损，通透性增加，液体外渗，肺间质水肿肺泡水肿。应用地塞米松不但可抑制炎症介质的瀑布联级反应，还可减轻支气管肺泡上皮细胞的凋亡。通过抗炎抗毒作用帮助度过急性危险期。肾上腺素不但抗休克效果好，还能激活肺泡内特异性水转运蛋白，可增强肺泡液体的吸收。近年来的研究表明［2］，β-肾上腺素能激动剂还能增强离体人肺泡液体消除近一倍，而且心得安能抑制这一作用。与水溶性β-肾上腺素能激动剂比较，长效脂溶性β-肾上腺素能受体激动剂对人肺的作用更强，证明了儿茶酚胺依赖性机制同样参与人肺泡液体消除的调节。肾上腺素但对下列化工性肺水肿易引起心室颤动而禁用如：苯中毒、甲苯中毒、二甲苯中毒、氯苯中毒、汽油中毒、二氯甲烷中毒、三氯甲烷中毒、四氯甲烷中毒、氯乙烷中毒、1-2二氯乙烷中毒、三氯乙烯中毒、乙烯中毒、丙烯中毒。
总之，肾上腺素是呼吸科医师行支气管镜常用必备的药物，老药新用，用于急救急性喉头水肿，尤其是蜂蛰过敏、药物过敏性喉头水肿伴休克，有它的独到之处，安全无禁忌证。但对于化工性硫酸二甲酯、氨、甲醛、甲酸中毒引起的喉头水肿和肺水肿可大胆使用，而对含苯、氯、烷、烯的化工性中毒是禁用的，切不可忘记。
【参考文献】
1 王莹，全永才，颜育成，等。急性化学中毒(灼伤急救手册).上海：上海科技教育出版社，1999，42-43.
2 上海医科大学附属中山医院呼吸病研究所主编.呼吸衰竭诊断治疗新进展.国家继续医学教育项目，1999，26-27.
作者单位： 213300 江苏溧阳，溧阳市中医院急诊科
(编辑：若 木)