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【摘要】 目的 探讨及评价术中经胆囊管胆道造影的临床应用价值。方法 分析2001年9月～2004年12月600例胆道手术中选择性经胆囊管胆道造影40例病例资料。结果 成功38例， 失败2例，假阳性1例，术中发现胆总管结石7例，双胆囊管畸形 1例。结论 术中经胆囊管胆道造影操作简单，迅速，安全，成功率高，在降低胆道残石，避免不必要的胆道探查，正确判断胆道解剖关系，指导制定合理术式，避免胆道损伤漏诊等方面具有较大的临床应用价值，值得推广。
【关键词】 胆道造影；结石；胰腺炎；胆道探查
笔者自2001年9月～2004年12月进行600例胆道手术，选择性经胆囊管胆道造影40例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例中，男16例，女24例；年龄20～74岁。术前诊断胆囊结石并慢性胆囊炎11例，急性胆囊炎15例，胆源性胰腺炎7例，胆总管结石7例。其中1例为腹腔镜胆囊术后短期出现黄疸二次手术，其余均为择期手术。
1.2 造影选择条件 （1）术前B超提示胆总管下端结石，术中未明确触及结石者；（2）病程中有过黄疸病史，但B超未提示胆总管扩张；(3)术前肝功检查直接胆红素升高，转氨酶升高；（4）有过胰腺炎史，且肝功异常；（5）术中发现胆总管>1cm，但未触及明确结石；（6）术中发现胆道变异；（7）术前B超胆总管显示不清的复杂胆囊切除术；（8）二次胆道手术，明确黄疸原因。
1.3 造影方法 本组40例，开腹插管胆道造影34例，腹腔镜下插管造影6例。术前均做碘试验阴性，备床旁摄片机。插管前先判定胆囊管内无小结石，用生理盐水排空造影导管内气体。（1）开腹34例均先切除胆囊，胆囊管留长，用输液针（选用输液器内输液针较好，管直，质地较韧，利于插管）剪去针头，末端修成大于60°斜面（末端勿太锐，避免扎至管壁受阻），经胆囊管插入胆总管，勿太深，避免进入十二指肠，用7号丝线结扎胆囊管一道，松紧适度，先缓慢注入10～20ml生理盐水，判断有无外漏及阻力，回抽有胆汁，可明确插入。（2）腹腔镜下插管6例，均采用四孔法，常规分离胆囊三角，结扎胆囊动脉，离断，胆囊管远端紧靠胆囊颈与壶腹交接部上钛夹1枚，靠近钛夹处将胆囊管剪开半周有胆汁流出，经右肋缘下5mm孔插管造影，造影导管插入2～3cm即可，造影导管用输液针剪去针头，末端插入一细金属管（金属管可采用20ml注射器针头裁取2～3cm，两端修圆钝），利于插管。经剑突下10mm孔伸入胆囊钳钳夹胆囊管，固定导管，松紧适度。拔除其余器械，放尽气腹。（3）造影导管明确插入后，将X线片置于背部，即可推注20ml 60%泛影葡胺+30ml生理盐水，完全注入后摄片。体位可取平卧位，如胆道扩张明显，可取头低，脚高15～20°倾斜位，保证肝内胆管良好显影。
1.4 造影结果 开腹组造影34例，成功33例，失败1例。发现胆总管下端结石4例，均行胆道探查术证实。双胆囊管畸形1例，行胆囊切除术。假阳性1例，为气体伪影，行胆道探查术未发现结石，T管造影正常。失败1例因插管未成功，行胆道探查术未发现胆道结石，T管造影正常。腹腔镜组6例，成功5例，失败1例。发现胆管下端结石3例，1例中转开腹行胆道探查术证实。1例经胆囊管配合胆道镜将结石取出，夹闭胆囊管。1例行腹腔镜下胆道探查+胆道镜取石+T管引流术。3例术后均恢复良好。失败1例因插管未成功，行单纯胆囊切除术，术后恢复佳。其余病例造影未发现胆道异常，均行胆囊切除术，恢复良好。
2 讨论
2.1 术中经胆囊管胆道造影的临床意义 术中胆道造影的价值在于造影正常可避免不必要的胆道探查，减少胆道残石率，正确判断胆道解剖关系，避免胆道损伤，并对非结石性疾病，如胆管炎、胆道蛔虫症、壶腹癌的诊断与处理有肯定价值［1］。本组病例40例，行胆道探查术9例，7例为阳性探查，约80%患者避免不必要胆道探查。本组7例术前B超提示胆管下端结石，术中胆道造影阳性3例，B超对胆管下端结石的诊断率仅70%左右［2］，术中胆道造影可弥补B超误诊率，避免不必要的探查，同时也可以降低漏诊率，防止二次胆道手术。对于恢复期胆源性胰腺炎，即使术前检查未发现胆管结石，术中也应行经胆囊管造影，因胆道下端细小结石难以利用器械检查明确，而这正是胆囊术后复发胰腺炎的原因，胆道造影可避免结石残留。本组有1例胆囊术中发现有一来自胆囊床管道汇入胆囊管后与胆总管相接，难以排除右肝管，采用经胆囊管造影清楚显示肝内外胆道结构，明确为双胆囊管畸形，放心结扎胆囊管，切除胆囊。术中胆道造影可显示胆道结构及相互关系，及时发现解剖异常，并能明确是否损伤及病变残留。本组1例腹腔镜胆囊切除术后1天出现黄疸，渐加重，合并腹痛，行CT、B超等检查均未明确原因，术后3天再次手术，肝门部水肿，胆管结构不清，去除胆囊管钛夹，插管造影，提示胆总管下端结石残留，余未见异常，行胆道探查术，顺利完成手术，避免副损伤。据报道，胆囊切除+胆道探查术的死亡率为2.5%，而单纯胆囊切除术的死亡率仅为0.25%［3］，对于老年病人避免不必要的胆道探查，对降低死亡率，减少术后并发症更有意义。
2.2 术中经胆囊管胆道造影病例选择 笔者认为病例选择适应证可以适当放宽，有益而无害。造影操作简单，无不良后果，且成功率高，准确率高。本组病例造影成功38例，病例假阳性仅1例，准确率97.4%。造影失败2例，1例行胆道探查，未发现结石，属于不必要探查。笔者的观点：（1）凡具备胆总管切开探查术相对指征［1］，除非已明确无误的，均应先行经胆囊管胆道造影术，再决定下一步方案。（2）胆源性胰腺炎未提示胆道结石也应常规造影。（3）术中发现胆道畸形。（4）复杂的胆囊切除术，肝门部结构不清。（5）胆囊内泥沙样结石，且胆囊管内径宽。（6）术中发现胆总管扩张超过1cm。（7）术中不能明确原因的漏胆。(8)二次胆道手术。
2.3 提高造影成功率及假阳性、假阴性的判断 经胆囊管胆道造影术操作简单，对设备的要求很低，易于掌握，但要提高其成功率，降低假阳性及假阴性率，笔者认为要注意以下几点：（1）清楚解剖胆囊管足够长度。(2)选择适宜韧度的造影导管，推荐用输液器针头，不要用头皮针，头皮针管太软，弯曲，不易插入，剪去针头，斜面适宜，腹腔镜插管要求已前述。（3）插管时操作轻柔，勿损伤胆道，造成不必要的胆道探查。（4）操作时要耐心，胆囊颈的Heister瓣会影响插管，将导管缓慢旋转就能进入胆总管。（5）不要插入太深，可能进入十二指肠，判断位置是否正确，可采用将导管放开，有胆汁返流，可明确。（6）固定导管松紧适度。（7）选择造影剂浓度20%～30%，可降低细小结石漏诊。（8）注药前排空气体，检查有无影响造影的手术器械在造影区，及时清理。
笔者认为合理的选择应用经胆囊管胆道造影术，对降低胆道疾患的漏诊及误诊率，术中及时准确判断胆道损伤，了解胆道结构，降低患者负担，均有其重要价值。特别对于缺乏ERCP及MRCP技术的基层医院，经胆囊管胆道造影术不失为一项简单有效的弥补办法。
【参考文献】
1 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学.北京：人民卫生出版社，2002，32；740-741.
2 裘法祖.外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，43；546.
3 黄志强.黄志强胆道与外科手术学.北京：人民卫生出版社，1995，19；198.
作者单位： 710100 陕西西安，航天总医院外科
(编辑：余 强)