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【摘要】 医疗保险制度的改革是一世界性难题。几年来天津市的医疗保险工作取得了世人瞩目的成绩。但是医疗保险工作由于其特殊性，也面临着诸多的矛盾与风险，而其中道德风险当属首位，对此全国各地屡有报道。因此建立医疗保险诚信体系是非常必要的。几年来我院在医疗保险诚信建设中重点抓了三个方面的工作：（1）思想上高度重视，诚信建设是必要和必需的，进行全员的教育和培训；（2）组织上保证落实，建立了三级管理网络，分工明确；（3）制度上严格管理，出台了一系列管理办法，做到依法管理。小结：（1）在医疗保险改革中诚信管理是必要的；（2）诚信体系的建设应由医保患三方构成；（3）医院要根据自己的实际情况找准突破点，加强医疗行为的规范化管理。
【关键词】 医疗保险制度；医疗质量；规范化管理
医疗保险工作在我国是一项正在深化、完善的工作，也是举世关注的世界性难题。医疗保险制度作为上层建筑的组成部分，必须和经济基础相适应，与生产力发展相适应，同时也是一个国家社会进步的体现。
几年来天津市的社会保险工作在市委、市政府的统一部署下，在市劳动和社会保障局、市卫生局等上级部门的指导下，得到了迅速健康的发展，已逐步实现了五险合一，医疗保险切实解决了困难企业职工就医难的问题，取得了世人瞩目的预期效果。随着医疗保险工作的逐步深入，诚信问题愈发显得突出和重要。
1 建立医疗保险诚信体系的必要性
由于医疗保险的特殊性，从而决定了医疗保险改革的复杂性：（1）人口老龄化是21世纪人类社会发展的显著标志之一。老年病、慢性病人数的增加导致了医疗费用的大幅度增加；退休人员的不断增加使得缴费人员相对减少，加剧了医疗保险的压力。医疗保险实施后困难企业职工就医能量的释放，加大了医疗保险费用的支出。（2）医疗需求的无限化、多元化及复杂化与有限的医疗保险支付能力之间形成的矛盾。（3）社会保障立法滞后与医疗保险制度改革之间矛盾凸现。（4）医保政策理念与临床医护人员实际操作之间的矛盾日益突出等。
上述矛盾的存在又决定了医疗保险的难度和风险。而在诸多的风险中首先当属道德风险，其发生的频率最高，造成的损失最大，对此全国各地屡有报道。因此，着手建立医疗保险诚信体系是形势所迫，而且是非常必要的。
建立医疗保险诚信体系的意义在于：通过建立医疗保险诚信体系，完善相关的信用制度建设，从而构成强大的社会氛围及诚信体系各方的自律屏障。形成医保经办机构讲诚信，公平、公正执行政策；医疗机构讲诚信，杜绝违规行为，提供优质服务，堵塞费用漏洞；用人单位讲诚信，依法缴纳保险费；参保个人讲诚信，形成不以医保谋私的良好社会保障环境。
2005年上半年天津市劳动和社会保障局及市社会保险基金管理中心在全市首批推出15家医院作为医疗保险诚信医院的试点单位。在此基础上下半年劳动和社会保障局、卫生局、物价局等联合下发了“关于建立医疗保险诚信体系的实施意见”，在全市范围内开展了诚信体系的建设。
2 我们的做法
医院是医疗保险运行的重要载体，是连接医疗管理部门和患者之间的纽带和桥梁，在医疗保险工作中起着非常重要的作用，因此建立诚信医院制度十分重要。
在诚信医院的建设中，我们近几年来根据自己医院的情况，在医疗保险的诚信管理中主要抓了三个方面的工作。
2.1 思想上高度重视 首先从思想上提高对医疗保险中诚信管理必要性和必需性的认识，必要性——因为社会上存在不诚信因素；必需性——医院立足和发展所必需的条件，“民无信不立”诚信教育是提高员工素质的一个重要方面。其次是找准诚信教育的突破点。由于医院多年的管理基础，故意骗保行为基本不存在，但如何以较少的费用为病人提供较优质服务的意识比较淡薄，过度服务的现象还是存在的。因此，规范医疗行为应作为诚信教育的突破点。在院领导班子统一认识的基础上，为了提高全院医护技药人员的认识水平，于2001年分4批次进行了全员的上岗培训，2004年又根据存在的问题进行了2批次的强化培训，履行参会人员的个人签到制度，做到了不让一个人掉队。配合培训我们还编写了《医保管理手册》，印刷了650册，医生、护士长人手一册。
2.2 组织上保障落实 为了强化规范化管理，医保伊始我院率先在全市建立了由主管院长——医保办——科室主任及内审员组成的三级管理网络，做到分工明确，各司其职。我们强调了在科室人员发生变更时内审员岗位不能空，工作任务不能减，工作目标不能变。建立了明确的工作流程和工作职责。在医疗文件审核中我们强调了以科室审核为主，医院审核为辅，充分调动各科室主任和内审员工作的积极性和主动性。因此我们也带出了一支很强的内审员队伍，这种组织体系在我院的医保管理工作及医疗质量的管理中发挥了很好的推动作用。
2.3 制度上严格管理 配合医保实施，我院出台了一系列的管理办法，如门诊医保病人管理办法及流程、住院医保病人的管理办法及流程、各项检查项目的规范、医保住院病人病历自查制度、拒付款项的处理办法、科室医保工作年终考核办法等。
从医保开始我们一直坚持每月的医保工作例会制度。院长参会讲话，医保处长通报当月医保工作的执行情况，对做得好的科室给予表彰，存在的问题进行批评，违规现象进行通报，做到了奖罚分明。
2004年我院在全市率先实行了医院与科室、科室主任与科室人员层层签订《医保管理责任书》，使任务层层落实，目标人人清楚，做到了依法治人，避免了依人治人，同时使大家有章可循，让违规行为没有市场。
我院现有固定病床1300余张，每年收治医保住院病人约12000人次。几年来在劳动和社会保障局、市社会保险管理中心、市卫生局等上级部门的指导下，圆满地完成了医保病人的诊治工作。
3 小结
3.1 在病人医疗需求与医保支付能力矛盾凸显的今天，建立医疗保险诚信管理体系是非常必要的。
3.2 医保诚信体系是由医保患三方构成的，只有形成良好的诚信环境，医疗保险才能平稳运行。
3.3 诚信是医院立足之本。医院诚信管理涉及医院管理的诸多方面、也是医院医保管理中的一项重要内容。大型医院诚信管理的着眼点应放在医疗行为的规范化管理，除思想上重视外同时必须有组织保障及制度保障。
作者单位： 300193 天津，天津中医学院第一附属医院医疗保险办公室
（编辑：齐 永）