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近年来，随着对高血压脑出血外科治疗手段的增加，方法的增多 (大脑开颅血肿清除、小骨窗开颅血肿清除、立体定向微创碎吸手术以及骨锥锥孔、血肿腔内置管加尿激酶溶解外引流手术等)，使得脑出血的死亡率不断降低，患者预后的生存质量不断提高。现将本科自2004～2005年运用下述多种方法综合外科治疗 168例脑出血的临床报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男103例，女65例，年龄31～80岁，平均56.3岁。其中40岁以下7例，41～50岁36例，51～60岁44例, 61～70岁51例，70岁以上30例。40～60岁80例，占47.6%。
1.2 出血部位 基底节出血90例，皮层下出血28例，丘脑出血35例，小脑出血10例，桥脑出血5例。
1.3 出血量 30～49ml 80例，50～99ml 59例，100ml以上19例，小脑出血>10ml 7例，桥脑出血>5ml 3例。
1.4 临床表现 有高血压病史 157例，短者2年，长者30年，否认者9例，不清者2例。
1.5 意识状态 按GCS计分，深昏迷 (3～7分)7例，昏迷(5～8分)80例，浅昏迷(9～11分)81例。
1.6 病情分级 Ⅰ级：无；Ⅱ级：16例；Ⅲ级：77例；Ⅳ级：68例；Ⅴ级：7例。
1.7 手术方法 大脑开颅血肿清除去骨瓣减压68例，头皮直切口小骨窗开颅血肿清除5例，微创锥孔穿刺加尿激酶溶解置管外流术58例，侧脑室前角穿刺外引流手术37例(其中有脑室外引流同时行血肿锥孔手术者)，发病至手术时间2h～5天，术后常规行止血、控制血压、降低颅内压、抗炎、对症及支持治疗等。平均住院时间27～30天。
2 结果
死亡共计33例，死亡率19.6%；术后脑疝、脑水肿严重死亡 22例；肺动脉栓塞死亡2例；急性心梗猝死2例，肾衰死亡1例；多脏器功能衰竭死亡6例。
3 讨论［１～４］
高血压脑出血是极重危的脑血管病之一，围绕高血压脑出血的治疗，众说不一，观点颇多，尤其是上述几种外科治疗的使用，始终没有统一的标准和尺度，如何就某一类型的患者采用哪种手段，已困扰从事神经外科工作者多年，单纯按意识状态(GCS)或者按血肿量、抑或是按头CT扫描中线结构偏移程度、还是按血肿的类型(内侧型或外侧型)及年龄的大小均有失偏颇，都不能准确无疑地确定何种手术方法予以救治。本院结合上述多种因素(依据患者病情进展速度、病情分级、GCS计分及患者的年龄、各脏器的功能等)综合分析评估后决定治疗，结果取得了良好的效果。现将笔者对锥孔、小骨窗碎吸及大脑开颅的观点介绍如下。
(1)锥孔置管引流手术加尿激酶溶解适合于：①基底节出血：大于30ml且小于50ml中线结构轻度移位小于0.8cm，嗜睡或浅昏迷者，持续引流3～7天后，复查头CT，再决定拔管与否。②丘脑出血>20ml且破入脑室者，昏迷，高热的患者，宜行血肿穿刺加侧脑室外引流术。③皮层下出血小于50ml，患者昏迷程度较轻，中线结构移位小于0.8cm，亦可行锥孔穿刺手术置管冲洗引流加尿激酶溶解治疗。④高龄(80岁以上)对手术不耐受或不接受即使已达到开颅手术指征亦可行血肿定向穿刺抽吸术，以挽救生命。⑤小脑出血小于10ml，脑干出血大于5ml，均可行侧脑室前角外引流术(通过持续脑脊液外引流缓解颅内高压)。
(2)小骨窗开颅血肿碎吸手术适合于：年龄较大，不同程度的脑萎缩患者，血肿位置较浅，居于皮层下者，同时意识障碍较轻，中线移位不显著者，可行此损伤轻同时配合血肿腔内冲洗引流的手术,可望达到理想效果。
(3)大脑开颅血肿清除同时去骨瓣减压手术适合于出血量大于50ml，中线结构受压移位大于0.8cm的基底节区出血，丘脑出血大于30ml，也应考虑开颅手术清除血肿。但即使血肿小于50ml病情进展速度较快，意识障碍迅速加深者,宜早期开颅手术，同时行去骨瓣减压，小脑出血大于10ml，或者直径超过3.0cm，均应开颅清除血肿。
上述168例脑出血综合外科治疗，结果观察，笔者认为对高血压脑出血的外科治疗，应该依据病情的进展速度、意识障碍的程度、血肿的部位、血肿量以及患者的综合身体素质来评估采用何种手术方式进行施治。关于手术时机的选择，上述大脑开颅手术例数中，由于本院的工作性质，90%的手术属于超早期手术，术中再出血率2.9%，这说明超早期手术风险不是很大，是可行而安全的。再有对深昏迷的患者(出血量>80ml)，还有80岁以上的老人，手术后结果不甚理想。最后对此类术后患者，尤其是高龄老人来说，调整水与电解质平衡，呼吸道的管理，酸碱平衡及应激性消化道出血等合并症的积极防治对患者的预后尤为重要。
【参考文献】
1 姜金利.中风与神经疾病杂志，1989，6(2)：124.
2 赵崇智．中华神经精神疾病杂志，1982，15(1)：62.
3 景文记．中华神经外科杂志，2003，19(3)：213.
4 谢道珍.中华神经精神疾病杂志，1980，13(2)：103.
作者单位：110013 辽宁沈阳，沈阳市红十字会医院
(编辑：若 木)