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【摘要】 目的 探讨纳洛酮试验在急性脑梗死溶栓治疗前的应用价值。方法 33例急性脑梗死患者溶栓治疗前进行纳洛酮试验，观察静脉溶栓前后神经功能变化，同时观察颅内出血的副作用。结果 纳洛酮试验神经功能缺损评分减少8分的25例为A组，减少不足8分或评分增加的8例为B组，A组神经功能缺损评分溶栓治疗前24.60±5.20分，治疗后5.10±3.20分（P＜0.01），而B组溶栓治疗前23.90±4.20分，治疗后18.70±6.20分（P＞0.05）；A组发生颅内出血1例，B组发生3例（P＜0.01）。结论 纳洛酮试验阳性患者溶栓治疗疗效好，且颅内出血几率小，在溶栓治疗前纳洛酮试验能起到初步筛选病例的作用。
【关键词】 脑梗死； 药物治疗； 纳洛酮； 治疗试验； 治疗作用； 溶栓药物
溶栓治疗已成为目前急性脑梗死最有效最有前途的方法之一，但由于可能引起颅内出血的并发症，限制了临床应用。为达到筛选病例，笔者在溶栓治疗前进行纳洛酮试验，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床治疗
1.1 一般资料 本组资料选自本院1997年1月～2004年3月符合急性脑梗死溶栓治疗适应证而无禁忌证的33例住院患者，男21例，女12例，年龄45～71（60.6±7.4）岁，全部病例系颅内动脉系统缺血。
1.2 病例选择标准 急性脑梗死溶栓治疗选择标准［1］为：（1）年龄＜75岁；（2）无意识障碍；（3）头颅CT排除颅内出血；（4）发病后6h内完成溶栓治疗经家属同意可放宽至12h。禁忌证：（1）头颅CT显示有颅内出血征象；（2）全身情况差，伴有严重的心、肝、肾、肺等重要器官疾病患者；（3）未能控制高血压，收缩压200mmHg以上或舒张压120mmHg以上；（4）休克；（5）出血倾向；（6）单纯障碍或共济失调等临床表现很轻或很快改善者。
1.3 方法 患者在入院常规检查的同时，初步诊断脑梗死后，均立即给予纳洛酮（北京四环制药厂生产）0.4～0.8mg加入生理盐水快速静脉注射完毕，连续20min观察意识、语言和四肢瘫痪等变化，与此同时做好溶栓治疗的准备，纳洛酮试验患者神经功能缺损评分［2］减少8分以上者为阳性，减少不足8分或增加者为阴性。尿激酶（50～100）×104u，30～60min内静脉滴入，同时口服阿司匹林0.3g/d，3天后改为50mg/d，配合常规治疗，14天后复查神经功能缺损评分。每例患者每月复查头颅CT。
1.4 统计学方法 数据用x±s表示，用t检验进行显著性检验，计数资料用卡方检验。
2 结果
溶栓治疗距发病时间为6.30±3.20h，≤6 (1.5～6.0h)22例，＞6h 11例（～8h 4例，～10h 4例，～12h 3例），纳洛酮试验阳性25例（A组），其中≤6h 19例，＞6h 6例；阴性8例（B组）≤6h 3例，＞6h 5例，A、B两组溶栓治疗前后神经功能缺损积分结果见表1、表2。表1 两组急性脑梗死患者治疗前后神经功能缺损积分比较 表2 溶栓治疗距发病时间不同的两组急性脑梗死患者 溶栓治疗前后神经功能缺损积分比较
3 讨论
急性脑梗死发病时，机体处于应激状态，下丘脑释放因子促垂体前叶释放β-内啡肽［3］，它具有神经阻滞的作用，引起心脑等重要器官的功能障碍。根据文献报道，纳洛酮可短暂地恢复脑缺血所致的神经功能缺损［4］。由于纳洛酮是合成的氧吗啡酮N-丙烯基衍生物，为特异性吗啡受体拮抗剂，可有效拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应，通过血脑屏障快，其亲和力大于吗啡肽，于脑内吗啡肽受体结合，成为竞争性吗啡抑制剂，使β-内啡肽失活，故对中枢性神经系统吗啡受体具有特异的拮抗作用，尤其改善突出传递衰竭之前的脑缺血病变效果更佳。纳洛酮试验是通过静脉注射纳洛酮拮抗β-内啡肽对脑组织水肿区半暗带神经元的抑制和阻断作用，从而表现出脑梗死神经元坏死区病变的征象。能由纳洛酮改善症状的为脑组织可逆性突出传递功能障碍，不能由纳洛酮改善症状的为脑组织坏死所产生的持久性损害。为达到初步筛选病例，减少溶栓治疗颅内出血并发症的目的，笔者在治疗前进行纳洛酮试验发现阳性组溶栓治疗后神经功能缺损积分明显降低（P＜0.01），即神经功能明显改善，而阴性组（P＞0.05）治疗疗效不佳。这是由于溶栓治疗的机制是为了挽救潜在的可逆性缺血脑组织，以减少梗死灶，促进功能恢复。
本组溶栓治疗距发病时间≤6h和＞6h的患者，均有效，一般认为最佳治疗时间窗应在6h以内，但可逆性缺血变为不可逆性缺血在时空上是一个动态过程，而非固定时间内的“全或无”现象。本组6例＞6h纳洛酮试验属阳性患者神经功能缺损积分明显下降，但≤6h患者试验阴性者，溶栓治疗疗效不佳，推测可能是不可逆的缺血损伤。
本组患者纳洛酮试验阳性25例中，颅内出血1例，而阴性8例中，有颅内出血3例，说明纳洛酮试验阳性患者的颅内出血风险性小。据此认为，在急性脑梗死溶栓治疗前进行纳洛酮试验，能起到初步筛选减少颅内出血等并发症的目的。由于病例少，有待进一步观察。
【参考文献】
1 王新德.各类脑血管病诊断要点.中华神经精神杂志，1988,29(3):60.
2 周孝达，潘瑞福，钱可久，等.神经科手册，第2版.上海科学技术出版社，2000,244-245.
3 刘素珍.盐酸纳洛酮治疗急性脑梗死84例疗效.中国误诊学杂志，2004,4(2):244-245.
4 孟加眉.对脑卒中临床研究工作的建议.中国神经精神杂志，1988,21(1):57.
作者单位： 301600 天津，天津市中医学校
(编辑：邓 锋)