乳腺癌腋窝开放式溶脂吸脂清扫淋巴结的临床体会

　　【摘要】  目的  总结乳腺癌病人腋窝开放式溶脂吸脂后清扫淋巴结的临床意义。方法  对37例乳腺癌手术病人，腋窝溶脂吸脂后使腋窝解剖层次变得清晰,在清扫淋巴结时，保留了肋间臂神经及胸外侧血管和胸上腹静脉。结果  术后随访4～36个月，除1例术后14个月死于广泛转移，其余36例均无复发、转移表现，无上肢肿胀及肩臂部麻木疼痛等并发症。结论  在开放式腋窝溶脂吸脂的基础上进行淋巴结清扫，由于保留了肋间臂神经等重要神经血管，收到了微创和术后功能恢复良好的效果。

    【关键词】  乳腺癌；    溶脂吸脂；   腋窝淋巴结清扫

     The clinical significance of axillary lymph node dissection after lipolysis and liposuction for breast cancer

    WANG Lei, WANG Yu-lu, ZHANG Ping,et alChinese Traditional Medical Hospital of Weihai City, Weihai 264200，China

    【Abstract】  Objective  To explore the clinical significance of axillary lymph node dissection after lipolysis and liposuctionMethods  37 cases of breast cancer was observed Anatomy of axillary fossa became clear after lipolysis and liposuction, and intercostobrachial nerve, lateral thoracic blood vessel and superior thoracic vein was reservedResults  After 4～36 months, only 1 case died from extensive metastasies and the other 36 cases survived without complications such as recrudescence、metastasis、 tumidness and numbness of upper limbsConclusion  With the advantage of intercostobrachial nerve reserved, mini-invasion and functional recovery soonAxillary lymph node dissection after lipolysis and liposuction is a good method for breast cancer

    【Key words】  breast cancer; lipolysis and liposuction; axillary lymph node dissection

    自2003年2月以来，笔者对37例乳腺癌病人的腋窝淋巴结清扫术，首先腋窝溶脂吸脂后，再进行淋巴结清扫，术中保留了肋间臂神经（ICBN）等一些重要神经血管，从而避免了术后并发症的发生，收到了良好效果。现报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组37例乳腺癌均为女性。年龄28岁～72岁，平均53岁。临床表现Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期分别为7例、26例和4例。病理组织学诊断：浸润性导管癌21例、浸润性小叶癌9例、单纯癌3例、髓样癌2例、硬癌和粘液癌各1例。每例腋窝清扫淋巴结8～35个，平均179个。本组病人保留乳房术式3例、改良根治术式31例、经典根治术3例。术后接受化疗18例、接受化疗和放疗11例、接受三苯氧胺治疗36例。

    12  手术方法  本组病例均在全麻下进行手术，患侧上肢呈外展位。除3例保留乳腺手术及另有4例行纵斜形切口外，其余病例均行横切口。手术切除

    胸部或乳房的大标本组织后，于腋窝处多点由深到浅地将溶脂液注入到腋窝内（本组溶脂液由生理盐水200ml、双蒸水200 ml、2%利多卡因20ml、5%小苏打15ml、肾上腺素05mg配制而成）。根据病人脂肪多少，可酌情注入溶脂液200～400ml。待10min后，用直径约04cm钝圆头的带有侧孔的吸引器插入腋窝进行吸脂，可见有淡黄色脂肪液体不断被吸出。然后剥离扩大腋窝皮瓣并用小拉钩牵开皮瓣，显露腋窝，这样便可在直视下进一步吸脂。对溶脂不全的部位还可直视下再注溶脂液进行吸脂。此时，腋窝变成网状腔隙，腋静脉、胸长和胸背神经极易显露。术者沿腋静脉向下逐步摘除淋巴结，在腋静脉下方约第二肋间水平处可见到横跨腋腔的ICBN,小心剥离附着其上的脂肪和淋巴结，切勿损伤ICBN。完成淋巴结和残留脂肪清除后，用温蒸馏水冲洗腋窝并放置引流管一条。

    2  结果

　　本组病例全部保留了ICBN，同时对胸外侧血管和胸上腹静脉等一些较大的血管也予以保留。术后近期无发生出血、积液、感染等并发症。本组病例随访4～36个月，平均15个月，除1例术后14个月死于广泛转移（拒绝放、化疗），其余36例均无肿瘤复发和转移表现，也无上肢肿胀及上臂麻木疼痛，肩关节活动良好。

    3  讨论

    乳腺癌的手术在历经百年之后，手术范围正日趋缩小，但腋窝淋巴结清扫仍是各种改良术式的重要组成部分。因为向腋窝淋巴结引流是乳腺淋巴引流的主要方向，全乳75％的淋巴均引流于此区［1］。然而，沿用的常规腋窝淋巴结清扫术，术后发生患侧上肢肿胀、上臂麻木疼痛、感觉异常及肩关节活动受限等并发症较高。有文献报告，术后感觉障碍的发生率为475％，疼痛发生率为265％［2，3］。这些并发症降低了病人的生活质量，甚至可给病人造成终生痛苦。究其原因，主要是沿用的常规腋窝淋巴清扫术只注重保护胸长、胸背神经和腋静脉，而ICBN及一些分枝血管随着腋窝的淋巴结和脂肪组织被整块切除了。所以近些年来已经认识到保留ICBN具有重要临床意义［3～5］。

  　ICBN来自第二肋间神经皮肤侧支，有时与第一或第三肋间神经的分支汇合，从第二肋间和前锯肌穿出，在胸长神经前2～3cm，与其呈垂直方向横行于腋窝，经背阔肌上部前缘越过，止于腋窝后方背侧和上臂后内侧皮肤，该神经是感觉神经，直径约15～2mm，有单干型、单干分支型、Ⅱ干型和Ⅲ干型等多种类型［4］。有文献报告，如果ICBN被切除，上臂感觉异常虽可在术后2～3个月有所改善，但多数难以完全恢复，即使药物治疗也难以痊愈［5，6］。

    本组病例经远期随访无明显并发症发生，主要是腋窝经溶脂吸脂后，使腋窝的解剖层次变的清晰，ICBN等一些重要的神经血管均得到了保留，从而保证了术后的功能恢复。尽管现在有的医院已经开展了在闭合式腋窝溶脂吸脂的基础上采用乳腔镜技术进行腋窝淋巴清扫，获得了微创、功能和美容三重功效［7］。但笔者认为，没有乳腔镜设施的医院在开放式腋窝溶脂吸脂的基础上进行淋巴结清扫，也能收到微创和术后功能恢复良好的效果。由于手术方法操作简便，更适合于基层医院推广使用。

    【参考文献】

    1  王钟富现代实用乳房疾病诊疗学郑州：河南科学技术出版社，2000，19

    2  骆成玉，周永桥，林华，等乳腔镜腋窝淋巴结切除术的解剖与技术中国实用外科杂志，2004，24（11）：686

    3  翟刚，肖泽辉，林海钧，等乳腺癌腋窝清扫术保留肋间臂神经的临床价值肿瘤研究与临床，2002，14（3）：186

    4  卢崇亮保留肋间臂神经乳腺癌腋窝清扫术85例中国现代手术学杂志，2003，7（6）：436

    5  范忠林，宋振川，李海平，等乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值中华外科杂志，2001，39（10）：773-774

    6  吴诚义131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨中华普通外科杂志，2002，17（5）：311-312

    7  骆诚玉，张键，林华，等电视乳腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫86例临床分析中华医学杂志，2003，83（22）：1946

     作者单位： 264200 山东威海，威海市中医院

　　(编辑：罗  彬)