点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经肛门吻合器痔上黏膜环状切除术的临床应用和价值。方法 对24例3～４期痔行经肛门吻合器痔上黏膜环状切除术，分析手术过程与术后并发症的相关性，分析术后留院时间，恢复正常工作的时间及治疗费用。结果 该术式手术步骤简单，每一步骤都直接影响手术结果；经肛门吻合器痔上黏膜环状切除术增加治疗费用，但缩短住院日，较快恢复正常工作。结论 经肛门吻合器痔上黏膜环状切除术是一种有效的治疗脱垂痔的新方法。
【关键词】 痔切除术；吻合器
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of stapled hemorrhoidectomy in treatment of third or fourth degree hemorrhoids.Methods A total of 24 patients with prolapsed irreducible hemorrhoids were performed stapled hemorrhoidectomy.Benefits and postoperative complication were assessed.Results Although the step of stapled hemorrhoidectomy is simple，everyone of it can influence postoperative results directly.Stapled hemorrhoidectomy increases the cost of treatment，but decreases the days stayed in hospital，quicker recovery to normal work.Conclusion Stapled hemorrhoidectomy is a new method and effective option in treating prolapsed irreducible hemorrhoids.
【Key words】 hemorrhoidectomy；stapler
痔是最常见影响人类健康和生活质量的疾病之一。人群发病率很难统计。1977年全国155家单位普查，肛肠疾病发病率58.4%，其中痔发病率87.25%［１］。传统痔切除手术术后疼痛重，愈合时间长。Marti曾称痔切除术为“不公正的坏名声”［２］。我院自2003年11月开展经肛门吻合器痔上黏膜环状切除术（PPH）治疗3～４期痔24例。本文结合临床讨论PPH的手术过程、短期疗效及应用价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男13例，女11例；年龄21～８５岁，平均51岁；病程3个月～1０年。均以排便后痔脱出肛门为主诉，伴有排便出血6例。临床诊断为3期痔17例，4期7例。均经保守治疗不缓解。其中9例既往有痔硬化治疗病史。
1.2 手术器械 采用痔切除吻合器PPH01，包括33MM吻合器（HCS33），持线器（ST100），肛管扩张器（CAD33）和肛镜（PSA33）。
1.3 方法 本组全部病例经院医务科和患者同意，进行前瞻性研究，并观察术后各项指标，长期随访。术前一天采用本单位自制高渗性口服洗肠液（氯化钠9.45%，氯化钾1.12%，碳酸氢钠4.65%。稀释10倍后服用）行肠道准备。手术日晨起甘油灌肠。女性病人行阴道冲洗，手术全部在硬膜外阻滞麻醉下进行。6例截石位，18例折刀位。组织钳夹肛沿3，7，11点，向外下牵拉，置入扩肛器。借助半弧型肛镜于齿线上3cm处黏膜及黏膜下环状荷包缝合。将旋松到最大程度的痔吻合器头端伸入到荷包缝线以上，收紧荷包线并从吻合器侧孔引出。牵拉荷包缝线同时旋紧吻合器至要求位置。打开保险装置，激发。保持吻合器关闭状态60s，旋松吻合器360°，取出吻合器。通过肛镜检查吻合口，如无出血，留置油纱或止血纱布，结束手术。术后预防性应用抗生素，口服缓泄剂。术后第2天排便后出院。
2 结果
手术时间采用“门-门”方法计算，为45～７５min，平均55min。
术后第1次排便的时间为术后24～３６h，疼痛指数（采用VAS标尺法）1～７．５，平均3.5天。
术后肛门疼痛VAS指数，麻醉恢复后4h为1～５．５，平均3。术后第1天为0～５，平均2.5天。术后第4天为0～４５，平均1.5。
术后止痛药物的需求量。24例中有1例术后肌肉注射度冷丁，分别于术后2，3天再次注射。术后当天服用去痛片9例，术后第1天6例，术后第2天和第3天1例。
术后留院时间3～７天，平均3.1天。术后2周恢复正常生活或工作10例，术后2周达21例。
术后出血2例。1例发生于手术当天，经局部压迫，应用止血纱布和静脉应用止血药物，于术后第4天停止。1例发生于术后第7天，再次入院观察，未经特殊治疗次日缓解。术后血肿1例，静脉应用氟美松10mg，1周后血肿消退。5例发生尿潴留。
全部病例中23例脱垂症状于术后第1次排便时即缓解，1例术后仍有脱出，术后2周缓解。随访4周～２年，无排便失禁发生。1例术后4周轻度吻合口狭窄，门诊扩肛1次缓解。术后1周残留肛门坠胀感病例为15例，术后2周7例。术后4周全部恢复正常。
3 讨论
痔切除术作为治疗3～４期痔的主要方法，最早由Milligan和Morgan描述［３］。Fergusson所倡导的闭合式痔切除在局部地区也较为流行［４］。很多学者致力于完善改进痔切除术、电刀在痔切除术中的应用［５］、术后局部阻滞麻醉［６］、电位刺激［７］等。但术后疼痛、愈合时间长、排便失禁等并发症阻碍了痔切除手术的广泛使用［８］。Goligher描述患者术后排便就象“排出碎玻璃”一样疼痛［９］。1998年，意大利学者Longo首先应用直肠黏膜环状切除治疗脱垂痔。Longo认为，PPH环型切除直肠下端2～３cm黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，黏膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩，也被认为是PPH治疗痔的机制。因为PPH仅切除直肠下端黏膜和黏膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少［１０］。
本组24例中23例术后排便脱出立即消失，1例术后2周消失。除2例因手术原因术后出血外，均无便血发生。随访4周～２年，痔脱出和便血无复发，无肛门狭窄。由此再次证实PPH治疗以脱垂为主要症状的痔的有效性与安全性。
PPH治疗3～４期痔的主要优点在于：（1）主要症状缓解率高，本组24例中痔脱出和出血全部缓解；（2）住院时间短，很快恢复正常工作和生活。本组术后留院时间3～７天，平均3.1天。恢复正常工作，术后1周10例，术后2周增加为21例，术后1个月24例；（3）术后疼痛轻，重度疼痛需肌肉注射度冷丁1例，轻度疼痛需口服索米痛9例。
因PPH手术步骤简单，每项操作都直接影响手术效果，甚至导致手术失败。本组病例全部于齿线上3cm行荷包缝合。因脱垂痔齿线下移，术中肛镜挤压，齿线不易辨认，也有学者推荐以肛沿为标志，在其上4～６cm行荷包缝合［１１］。Longo建议对巨大脱垂痔采用双荷包缝合［１０］，而Beattie报道43例全部单荷包缝合［１２］，取得满意疗效。本组10例采用单荷包缝合，术后切除直肠黏膜呈不均匀环状。14例采用荷包缝合出针对侧缝合牵拉线，切除黏膜为均匀环状，长约2～３cm。本组病例中2例吻合不全，考虑原因为：（1）单荷包缝合；（2）进针过浅，未缝及黏膜下层，致牵拉时黏膜撕脱；（3）进针出针间隙太宽；（4）牵拉时用力不均，以至部分黏膜遗留在钉仓外。1例术后肛门剧痛，肌肉注射度冷丁，肛门检查时发现吻合口部分位于齿线以下。
本组病例2例术后出血。1例为术中检查不细，残留活动出血，致术后近期出血。1例术后7天出血，分析原因为缝扎血管线结脱落所致。1例术后血肿，为荷包缝合时穿破痔静脉丛引起。PPH治疗以脱垂为主要症状的重度痔，术后疼痛轻，并发症少，较早恢复正常生活和工作，不失为一种治疗脱垂痔的选择方法。
4 结论
PPH作为一种治疗脱垂痔的新方法，主要症状缓解率高，住院时间短，很快恢复正常工作和生活，术后疼痛轻，有望成为治疗脱垂痔的主要方法。但在国内尚未开展大样本随机对照试验，观察指标应包括肛管测压。远期疗效有待于长期随访结果。
【参考文献】
1 喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997，191.
2 MC.Marti.Surgical Management of Anorectal and colonic diseases.2th ed.Berlin:Spiinger，1998，123.
3 Milligan ET，Morgan CN，Jones LE，et al.Surgical anatomy of the cancl，and the operative treatment of haemorrhois.Lancet，1937，2:1119-1124.
4 Ferguson JA，Heaton JR. Closed hemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum，1959，2:176-179.
5 Seow-choen F，Ho Y-H，Ang H-G，et al.Prospective，randomized trial comparing pain and clinical function after conventional scissors excision/ligation vs.diathermy excision without ligation for symptomatic prolapsed hemorrhoids.Dis Colon Rectum，1992，35:1165-1169.
6 Andrew J，Peter J.Ischiorectal fossa block decreases posthemorrhoidectomy pain.Dis Colon Rectum，2000，43:142-145.
7 Jen-Hwey Chiu，Wei-shone Chen，Chern-Hsin Chen，et al.Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief on patients undergoing hemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum，1999，42:180-185.
8 Kilbride M，Morse M，Senagore A.Transdermal fentanyl improves management of postoperative hemorrhoidectomy pain.Dis Colon Rectum，1994，37:1070-1072.
9 Goligher J.Surgery of the anus，rectum，and colon.5th ed.London:Bailliere Tindall，1984，68.
10 Longo A.Treatment of hemorroids disease by reduction of mucosa and hemorroidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery.Rome.Italy，1998，3-6.
11 M Rowsell，M Bello， DM Hemingway.Circumferential mucosectomy （stapled haemorrhoidectomy）versus conventional haemorrhoidectomy:randomised controlled trial.Lancet，2000，355:779-781.
12 GC Beattie，JPH Lam，MA Loudon.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse.Colorectal Disease，2000，2:137-142.
作者单位： 337042 江西萍乡，萍乡矿业集团总医院普外科
（编辑：齐 永）