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【摘要】 目的 探讨左半大肠梗阻的外科处理方法。方法 分析1994～2005年间32例左半大肠梗阻的外科治疗资料。结果 32例病人，Ⅰ期左半结肠切除吻合手术10例；Ⅰ期次全/全结肠切除吻合手术5例；Ⅰ期左半结肠切除、Hartmann造口14例；乙状结肠扭转复位2例；直肠肿瘤无法切除行乙状结肠造口1例。术后并发症发生率31.2%(10/32)。围手术期死亡率6.2%(2/32)。结论 重视对左半大肠梗阻的认识，合理选择手术方式，正确掌握手术指征和肠道灌洗方法，提高Ⅰ期切除吻合率，降低并发症。
【关键词】 左半大肠；肠梗阻；外科决策
左半大肠梗阻，一旦出现典型的肠梗阻表现，梗阻程度已达到完全，由于多种因素使外科处理非常棘手，其治疗仍存在争议，对不同的临床情况选择手术方法正确与否直接关系到病人的预后。1994～2005年我院共收治左半大肠梗阻病人32例，现将外科处理体会探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男22例，女10例。年龄22～76岁，平均年51.2岁，梗阻病程最长50天，最短12h，病变部位和性质见表1。表1 病变部位和性质
1.2 治疗和手术方式 经6～132h保守治疗，包括胃肠减压，补液，纠正水电解质紊乱，联合使用抗生素和了解重要器官功能等，对大肠梗阻症状仍不见缓解或进行性加重者，则急诊行剖腹探查术。Ⅰ期左半结肠切除吻合手术10例，术中经阑尾口插入肛管，滴注生理盐水和甲硝唑液反复冲洗，直至清洁，如回盲瓣功能不全者，需用肠钳控制回肠末端，Ⅰ期次全/全结肠切除，回肠与乙状结肠或直肠吻合5例。Ⅰ期左半结肠切除，Hartmann结肠造口14例(直肠上段癌3例)，术中仅行肠腔减压。直肠肿瘤无法切除行乙状结肠造口1例。乙状结肠扭转复位2例。
1.3 结果 本组32例病人均接受了手术治疗。Ⅰ期左半结肠切除吻合手术10例，2例发生吻合漏。Ⅰ期次全/全结肠切除吻合手术5例，无1例发生吻合口漏。Ⅰ期切除左半结肠，Harttmann造口13例和乙状结肠扭转复位2例，术后恢复顺利，肠造口排便通畅。术后因大肠癌梗阻晚期全身衰竭和乙状结肠坏死中毒性休克不可逆转各死亡1例。
2 讨论
本组资料显示：左半大肠肠梗阻的主要原因是恶性肿瘤，其次为良性病变机械因素所致，治疗原则为切除肿瘤或无法恢复的病变，解除梗阻。采取何种术式，尚无统一意见，其核心问题是行Ⅰ期左半结肠切除吻合，术后能否避免吻合口漏这一严重并发症的发生。其原因为左半大肠肠壁薄，胶原代谢及血运不如其他肠管［1］；左半大肠肠腔粪便稠厚，腔内大肠杆菌的数量与毒力较其他肠段高，容易致吻合口感染；左半大肠梗阻病人多年高体弱，常伴有不同程度的贫血、低蛋白、中毒症状及并存病等。因此，过去多主张左半大肠梗阻和乙状结肠坏死，以Ⅰ期左半结肠切除，近端结肠造口，关闭远端结肠或直肠，Ⅱ期闭瘘为宜。因术中不需行梗阻肠腔灌洗，手术时间外短，术后肠造口开放早，病人进食早、恢复快，为Ⅱ期手术提供了良好条件。本组12例左半大肠癌和1例乙状结肠坏死采取Ⅰ期左半结肠切除、Hartmann肠造口，2例乙状结肠扭转复位，病人恢复满意。11例分别于术后3～6个月接受闭瘘手术，2例择期行乙状结肠切除。术前充分行肠道准备，营养支持，手术恢复良好，无吻合漏发生。2例肿瘤复发丧失闭瘘机会。
近年来，成功地开展了左半大肠梗阻Ⅰ期切除吻合手术［2］，无疑避免了二次手术给病人带来的痛苦和经济负担。手术的成功除了术前术后正确使用抗生素、营养支持(TPN)、治疗并存病等围手术期处理外，关键在于梗阻肠管的灌洗和正确掌握手术指征［3］，灌洗的方法必须做到术中充分肠减压，彻底清除梗阻肠段内容物；灌洗液加入抗生素清洁肠道；整个灌洗过程严密保护，防止腹腔及切口污染，而且还需符合下列条件［4］，才适合于左半大肠梗阻Ⅰ期切除吻合手术：(1)无严重并存病，能耐受根治性手术者；(2)梗阻时间短，肠管血运好，水肿轻，近远端肠管口径相近；(3)术中肠道灌洗满意；(4)吻合口符合上空、口正、下通条件者。本组左半大肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合手术10例，2例发生吻合漏，发生率为20%(2/10)，高于殷朔［5］报道的5%，2例病人分别于入院后76h和88h手术，而其中5例病人入院后48h内手术，未发生吻合漏。笔者体会左半大肠梗阻宜重视早期手术探查，不失治疗时机，以提高Ⅰ期切除吻合率，减低并发症发生。尽管致力于术中大肠灌洗以降低Ⅰ期吻合的危险性，但对一些梗阻近端扩张、水肿不健康的大肠能否作吻合，在具体病人中显得顾虑重重，若行次全/全结肠切除，改用健康、血供好、近端无粪便负荷的回肠作吻合，则无此顾虑，而且操作容易。次全/全结肠切除回肠与乙状结肠或直肠吻合术，可理解为延伸的右半肠切除吻合术。本组5例左半大肠癌(其中结肠脾曲2例，降结肠1例，乙状结肠2例)，均为梗阻近端结肠极度扩张，其直径与乙状结肠或直肠相差甚远，肠壁水肿明显，行Ⅰ期次全/全结肠切除吻合手术，术后恢复顺利，无吻合口漏发生。
总之，左半大肠梗阻的外科治疗要根据病人的具体情况，选择合理术式。对Ⅰ期切除吻合手术既要慎重，又要持积极态度。对肠管条件差者行Ⅰ期次全/全结肠切除吻合手术是可行的。而对全身情况差，合并重要脏器功能不全，感染中毒症状重，肠道清洁不满意及其他对吻合口愈合有疑虑者，行Ⅰ期左半结肠切除、Hartmann肠造口仍不失为一种安全可靠的方法［5］。
【参考文献】
1 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学·外科学分册，1995，22(3)：133.
2 张绪鹏.左半结肠癌急性梗阻的外科治疗.临床外科杂志，1997，5(4)：220.
3 王振宁.左半结肠癌梗阻术中肠道灌洗、术后减压新方法.实用肿瘤杂志，1999，13(2)：114.
4 徐惠绵.结肠癌梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7)：412.
5 殷朔.大肠癌致肠梗阻的外科处理.中国实用外科杂志，2001，21(2)：100.
作者单位： 628400 四川苍溪，苍溪县人民医院
(编辑：若 木)