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【摘要】 目的 探讨小骨窗显微镜下开颅手术治疗高血压脑内血肿的有效性。方法 高血压脑内血肿25例采用小骨窗开颅显微镜下手术清除脑内血肿，同时行血肿腔外引流，术后应用尿激酶溶解残留血肿；传统大骨窗开颅并去骨瓣减压手术组（骨瓣手术组）28例。结果 小骨窗组手术时间明显短于开颅组（P＜0.05）；两类手术术后4周和6个月治疗效果差异无显著性(P＞0.05）；小骨窗组死亡率显著低于大骨窗组(P＜0.05)。结论 小骨窗开颅清除脑内血肿是高血压脑内出血较合适的救治方法，可有效降低病人死亡率。
【关键词】 高血压脑内血肿;小骨窗手术
Microsurgery through small skull window for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage
LI Chao-yue, SHI Xi-wen.Dep of Neurosurgery, Henan Provincial Peoples Hospital, Zhengzhou 450003, China
【Abstract】 Objective To explore the effect of microsurgery through small skull window on the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods In 53 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage, 25 cases of them, hematoma was removed through small skull window with microscope; 28 cases were received craniotomy and decompressive craniectomy.Results Mortality were reduced distinctly in the small skulll window group(P＜0.05); Course of treatment is obviously shortered through the small skull window (P＜0.05), but there were no significance on the effect of the different operation(P＞0.05).Conclusion The minimal invasive operation in early stage for hypertensive cerebral hemorrhage is a kind of method with the better effects, less damage and more favoral prognosis.
【Key words】 hypertensive intracerebral hemorrhage；small skull window
高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神经外科常见的危重急症，死亡率高，可达30%～40%，即使存活，绝大部分病人遗留有后遗症［1］, 是神经科医生应迫切解决的问题之一，急诊手术治疗是有效的方法。本文总结了我科收治的高血压基底节区出血的部分病人53例行急诊手术，手术包括小骨窗开颅显微镜下血肿清除术、大骨窗开颅并去骨瓣减压手术，借以探讨小骨窗开颅显微镜下手术治疗高血压脑内血肿的优缺点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男29例，女24例；年龄在45～79岁，平均59岁。Glassgow评分(GCS)均在4～12分，其中4～8分25例，9～12分28例;发病时间均在6h以内，至少一个肢体肌力为0级；血肿量30～50ml 26例，50ml以上27例（血肿量按多田计算法测算血肿量）。原发出血均在基底节区，由基底节破入脑室者8例，既往有高血压病史者37例，对有颅内动脉瘤或血管畸形出血、原发脑室出血、血液病、GCS在3分以下的特重型和13～15分的轻型患者、无严重偏瘫及未手术者不在此范围。全部患者行CT检查证实，并依据CT计算血肿量。
1.2 手术方法 小骨窗手术：依病情轻重不同分别选用全麻或基础+局麻手术，于颧弓中点上斜向顶结节稍下方（与外侧裂投影略平行）切开5.0～6.0cm（可采用直切口或类似“S”形切口）， 撑开，颅骨钻孔咬骨窗直径3～3.5cm，十字切开硬膜，多见脑膨出，经颞中回近侧裂处切开皮质，由浅入深寻找血肿，部分清除血肿后，显微镜下沿血肿周边寻找出血点，因为高血压性脑出血的出血位点一般为单一位点，寻找到后电凝止血，血肿随后可大部或全部吸除而不必损伤血肿壁；血肿吸出过程中即见脑膨出渐退，脑搏动恢复，清除血肿在80%以上，不强行彻底清除，尽量少或不牵拉脑组织，血肿腔内置管引流，悬吊硬膜，关颅。
大骨窗手术：皮肤切口始于耳前发迹内向颞部扩大的额颞部问号形切口，骨窗大小为8～10cm×10～12cm。大部分患者经侧裂入路清除血肿，部分经颞上回或颞中回分入。关颅时硬膜不缝合或减张修补缝合，骨瓣去除。
小骨窗开颅25例,其中10例术后（术后3天）注入血肿液化剂(1～2万u尿激酶+50～100mg肝素+1500u透明质酸酶)溶解血凝块引流，血肿腔内保留1～2h，1次/d；8例手术同时行侧脑室外引流术。
1.3 手术时机 距离发病最短3h,最长7h,平均4.3h。
1.4 疗效评价 记录反映手术近期GCS评分(4周)和远期效果,生存病例在术后6个月进行随访，按日常生活能力分为Ⅰ～Ⅴ级（ADL）［2］:Ⅰ级,独立活动,无须帮助、指导;Ⅱ级,能活动,但需帮助指导;Ⅲ级,需具体帮助方能完成活动;Ⅳ级,无活动能力,需他人搬动或操持代劳;Ⅴ级,植物状态,其中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级恢复良好。其中Ⅰ ～ Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ、Ⅴ级为效果不良。
1.5 统计分析方法 全部数据建立Excel 数据库，采用SAS 6.12 软件对计量资料进行t检验，对计数资料进行χ2检验，P＜0.05为统计学有显著意义。
2 结果
2.1 手术时间 小骨窗开颅显微镜下手术清除血肿耗时约为45±15min，而骨瓣手术时间为90±25min，其中前者无1例术中输血，后者输血6例,P＜0.05。
2.2 不同手术组病人死亡率小骨窗组死亡率4%，大骨窗组术后死亡率为10.7%,P＜0.05（见表1）。
2.3 病人术后疗效比较 对术后生存病人随访记录4周后GCS评分和6个月后ADL分级评分,其中对GCS评分按11分比较显示小骨窗近期疗效与大骨窗手术疗效差异无显著性(P＞0.05),同样,远期疗效以ADL三级评价，结果显示差异无显著性（P＞0.05）,结果见表1。表1 骨瓣开颅和小骨窗开颅手术方式预后效果比较* 注:*小骨窗开颅和骨瓣开颅术后死亡率比较
3 讨论
长期高血压可引起脑动脉尤其是脑内穿支动脉的玻璃样变或纤维样变,形成局灶性缺血坏死和(或)微小动脉瘤。在血压骤升时可引起血管坏死灶漏血或微小动脉瘤破裂出血，因此，高血压性出血位点比较单一、明确，手术时止血效果好，这是选择手术的第一原因；其次，高血压性脑出血，一般在出血后0.5h形成血肿，6～7h出血停止。由于血肿的急性膨胀，可导致局部微血管缺血痉挛，梗塞坏死，由于血肿分解产物的损害作用，可使脑组织由近及远发生水肿、变性、出血和坏死。一般6～7h后出现水肿，紧靠血肿的脑细胞坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达到重度水肿［3］。因此,适时、恰当血肿清除，特别是在水肿出现前，甚至在出血未止时有效止血和清除血肿是挽救病人生命和提高病人生存质量的有效手段。
目前对HICH 的手术治疗标准不甚统一［4］。 在选择术式上,我们既考虑简捷、创伤小,又要保证术后创伤脑组织有足够的复位空间,而目前常被采用的手术方法中，穿刺引流、锥颅碎吸术和内窥镜治疗等［5］方法，具有手术创伤小、操作简便等优点，但仍有不能直视下清除血肿，如遇出血不能直视下止血，也达不到迅速有效减压目的的局限性。本研究采用小骨窗开颅显微镜下清除血肿,开颅简便,创伤小,手术一般在45min左右完成,骨窗不大,为术后继发性脑肿胀/水肿提供一定的代偿空间。同时,显微镜直视下清除血肿、止血,又避免了微创血肿碎吸或溶解引流术血肿清除不彻底、易致再出血和不能有效止血的缺点；关颅前血肿残腔内临时放置一引流管持续生理盐水冲洗及溶血凝块治疗，可以减少腔内积血与颅内积气的发生，促进脑回缩和减轻脑水肿。
本研究的两组病例在发病后接受治疗的时间、昏迷时间、病情分级、出血量与部位、中线结构移位程度以及性别和年龄等各指标均具有较好的一致性，不同的手术方式是他们的唯一不同；结果显示手术效果、术后疗效、远期预后的各项指标中两组间差异均未见显著性，但是选择小骨窗显微镜下直视手术能有效清除脑内血肿，具有创伤小、脑损伤轻微等优点，同时手术时间明显缩短，虽然对于生存病人的效果没有明显差异，但小骨窗可有效降低病死率，显示出了自身的优点；另外，传统大骨窗加减压术费时，创伤大，术中输血率高，术后并发症多为其不利于病人预后。因此，在高血压脑出血早期（7h内）选用小骨窗清除血肿是有相应的优点。
另外,高血压脑出血患者术后出现的神经-体液调节功能紊乱引出的一系列并发症也是促使术后病情恶化最终死亡的主要原因。因此,术后要加强措施保护重要脏器,控制血压、控制高热、维持水电解质平衡、提供充分营养、加强护理等,才能提高高血压脑出血患者的抢救成功率,改善预后。
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作者单位： 450003 河南郑州，河南省人民医院神经外科
(编辑：黄 杰)