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【摘要】 目的 本文旨在了解早产儿早期发育状况，并进行早期智能干预，从而评价早期干预措施的疗效。方法 对出生后42例早产儿建立随访卡，予促进脑细胞代谢药物预防治疗，并进行早期视觉、听觉、触觉刺激和早期教育指导及康复治疗。结果 42例早产儿中有18例存在不同程度的运动发育落后和姿势异常。通过早期干预和智能训练后，14例异常姿势消失，运动功能得到不同程度的恢复。结论 对早产儿、高危儿进行智能测查、药物预防及早期教育指导，可以早期发现异常，及时矫治，减少伤残儿出现，降低伤残程度，提高患儿生命质量。
【关键词】 早产儿； 智能发育；早期干预；脑性瘫痪
The early intervention and research on mental growth of the premature infants
LIU Yun-feng，LI Yun-lan,CAO Li-jie,et al.Department of Pediatrics, Daqing, Longnan Hospital 163453,China
【Abstract】 Objective It is important to find out the early stage circumstance of the premature infants and give early intervention. It makes possible to evaluate the results of the early intervention. Methods 42 premature infants were followed up and checked up. Cell metabolism promoting medicine:early stage stimulation of sense of sight, sense of hearing and sense of touching, early stage education.Results Of the 42 cases premature infants，18 cases are sports growth backward with posture abnormal. Through early stage intervention and mental powers training,14 of them are improved on the sports growth and posture.Conclusion The research shows that regular checkups, early intervention and early stage education is a useful way for premature infants and high risk neonate. Finding out abnormal phenomena early, treating in time and avoiding disable children are the advantages. It can help to raise the life qualities of the children.
【Key words】 premature infant;mental growth;early intervention;cerebral palsy
随着产科及儿科的技术不断提高，危重新生儿包括早产儿和低出生体重儿的存活率不断提高,但脑瘫发生率没有下降,国外报道反而有上升趋势［1］。我国1997年对江苏省等7 省市的1～6岁3万余名儿童调查中发现，脑瘫发生率为1.59‰，早产儿脑瘫发生率为29.13‰，为足月儿的25.16倍［2］。早产儿的发育状况及管理已成为儿科医生的新课题。本科自2001年开始对早产儿进行了早期干预，初见成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年3月～2005年8月收入本科存活的孕期不足37 周,除外先天畸形和遗传代谢性疾病愿意参加早期干预指导的早产儿42例，男23例，女19例。胎龄：～32周10例；～34周12例；～37周20例。出生体重：<1500g 7例；1500～2500g 27例；>2500g 8例。并发症：新生儿呼吸窘迫综合征及吸入性肺炎 15例，占 36%；新生儿窒息、颅内出血19例，占45%；呼吸衰竭9例，占21%；硬肿症6例，占14%；不同程度代谢性酸中毒15例，占36%。头颅CT改变：脑白质低密度改变24例，占57%。脑电图检查18例，有广泛低电压者8例，占44%。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 对42例早产儿除常规的抗炎、对症、纠酸等治疗外，于生后第3天给予促进脑细胞代谢药物丽珠赛乐3ml加入生理盐水20～30ml中静点，10天为1个疗程，连续2～3个疗程，随访有异常者可增加疗程。
1.2.2 监测及干预方法 (1)早产儿出院前,儿科医生向家长交代早期干预的目的和内容,取得家长同意,发给致家长信,介绍干预方法和资料,填写登记表; (2)早产儿出院后通过个别方式或小型家长会,给家长讲解早期干预重要性、婴幼儿运动和智力发育规律、喂养护理和常见病防治等知识; (3)校正胎龄满40周后做新生儿行为神经测查(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)，根据评分对个体给予不同方法刺激。①视觉刺激：用颜色鲜艳的红球挂在床头旋转，每天多次逗引婴儿看人脸。②听觉刺激：听悠扬、欢乐的乐曲，每日多次，并予钟、表、摇铃声刺激。③触觉刺激：被动屈曲肢体、抚摸，做婴儿体操（参考《婴儿科学健身法》鲍秀兰主编）。
婴幼儿期：新生儿期后按纠正月龄6个月前每月1 次、6个月后每2个月1次;每月来本院随访一次，定期进行小儿体重、身高、头围、胸围的测量及以下检查内容：(1)一般体格发育状况；(2)逐月进行智能发育随访；(3)神经系统检查四肢肌力、肌张力，生理反射，病理反射；(4)采用Gesell（中国标准化）测试法进行DQ值测定，对发育做出正常、边缘、异常诊断。DQ测定：包括五个能区（适应性、大运动、精细动作、语言、个人-社交）。其中有1个能区≤85分，即予干预治疗；(5)全面早期教育的基础上重点进行运动训练,如全身按摩和被动体操,每天2次,每次5～15min；并按照婴儿运动发育规律做俯卧抬头、拉坐、翻身、爬、站和走的主动运动训练(由婴儿科学健身法光盘统一指导)。出现姿势异常、运动落后者根据异常情况制定干预计划,并做相应的重点康复训练。把干预方法教会给家长，指导家长训练，并让家长了解早期干预的重要性，树立家长信心，促进亲子关系。
1.2.3 效果评定 NBNA测试：纠正胎龄达40周后，进行NBNA测试，相当于生后6～7天评分≤35分为轻度异常；生后14天评分≤35分为重度异常。Gesell测试:五个能区,即适应性、大运动、精细动作、语言、个人-社交，其中发育商DQ值 86分以上为正常，76～85分边缘状态，≤75分为异常。
1.3 统计学处理 计数资料用例数、百分数描述,作χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 新生儿后期 经指导家长给小儿视听、触觉方面的刺激。校正胎龄40周、43周、44周分别行NBNA评分，统计学分析差异有显著性。说明干预措施对早产儿智能发育及运动发育有促进作用，对减少致残起了重要作用。表1 新生儿后期早期干预疗效的比较注：χ2=9.574，P＜0.05
2.2 婴儿期随访
2.2.1 于校正月龄2个月开始行 Gesell发育商测定，42例小儿随访34例，失访8例，随访率81％。 DQ≤85分18例，占52%，主要表现为发育落后，姿势异常。6 个月前出现异常神经征象,按出现频率(次数) 排列有:头竖立困难、足背屈角>70°(正常<70°)、踝阵挛、激惹哭闹、 内收肌角小、腘窝角小、对光及声反应差、膝反射亢进、3～4 个月持续手握拳，直立剪刀样。3例6个月后经CT证实有脑发育不良及外部性脑积水。
2.2.2 对DQ≤85分的18例小儿经过上述早期干预方法及药物治疗4～8个月，14例小儿的异常姿势部分消失，运动功能明显改善，随访至1岁时，体格发育与中国正常小儿体格发育量表基本一致，达到正常，GESELL评分均在85分以上。DQ≤85分4例（智力运动发育落后2例，脑瘫1例，癫痫1例），占11％。干预前后比较差异有非常显著性(χ2=17.043,P＜0.001)。
3 讨论
随着围产医学的发展和医疗技术水平的不断提高,早产儿的存活率逐渐提高。但早产儿出生时脑的结构与功能均处于不成熟状态,需在宫外非自然的环境中度过早产期。由于早产儿特有的神经生理状况及围产期疾病,脑损伤发生的概率、严重程度远高于正常足月儿,后遗症更显突出［3］,因此，早期发现早产儿异常神经发育征象,对早产儿全方位的早期干预和综合治疗、促进发育、减轻后遗症显得尤为重要。
正常人脑在3岁前发育最快，尤其是生后的半年内脑组织尚未发育成熟，还处在迅速的生长发育阶段，而脑损伤也处于初期阶段，这一时期的可塑性大、代偿能力高，损伤后修复能力强，越早期进行干预和康复训练，越有利于脑功能的重塑［2］，可得到最佳治疗效果。Muller等［4］报告3.5岁男童经历右大脑半球切除术,通过功能康复,大脑运动区得到重组,左侧偏瘫的手活动时,正电子发射体层摄影(PET)显示大脑运动功能定位是在左大脑半球补充运动区,前运动区、岛脑和额叶后下部位,这提示对侧大脑半球切除后运动功能再定位于皮层非运动区而不是原始皮层运动区。故认为脑损伤的儿童强化体格康复训练将进一步重组运动区。本研究对42例早产儿跟踪随访，及时进行干预并指导家长训练。在早产儿校正胎龄40周后，相当于新生儿期开始给予相应早期干预。本文42例早产儿胎龄满40周后，相当于生后7天NBNA评分≤35分者14例，经指导家长给予视、听、触觉等方面的刺激，生后28天时NBNA评分≤35分者只有3例。说明新生儿对外界刺激有反应，并能学习、记忆和有适应环境的能力，这也是早期干预的基本论点。笔者在婴儿期随访时发现，有部分患儿出现早期异常神经征象,1岁时这些征象消失,这些异常神经现象消失的原因,有些可能和神经系统成熟有关，有些可能因早期干预后使脑功能得到代偿而异常征象消失，不然,有可能发展为脑瘫。
临床研究表明,指导家长积极参与早期干预对预防或减轻早产儿后遗症的发生很重要,而这些早期干预的措施均可在家中进行,对于所有高危儿有健身和促进发育的作用。这是一种经济、有效可行的适宜技术。定期随诊,可早期发现异常， 早期有针对性进行个体化干预配合药物治疗及康复治疗，可以减少伤残儿出现，降低伤残程度，提高患儿生命质量。
【参考文献】
1 Stanley FJ, Blair E. Cerebral palsy. In : Pless B,ed. The epidemiology of childhood disorders. London :Oxford University Press, 1994,473－497.
2 李松,洪世欣,王大梅,等. 早产儿和低出生体重及小于胎龄儿与脑性瘫痪发生的关系. 中华儿科杂志,2003,41:344－347.
3 陈太梅,李松,赵凤临,等.早产儿脑性瘫痪婴儿期症状临床流行病学研究.中国当代儿科杂志,2003,5(4):319-321.
4 Muller F, Kunesch E, Bin-kofski F,et al . Residual sensorimoto functions in a patient after right－sided hemispherectomy.Neuropsychologia,1991,29:125-145.
作者单位： 163453 黑龙江大庆，大庆市龙南医院儿科
(编辑：余 强)