微创经皮肾穿刺取石术治疗肾结石

    【摘要】   目的   探讨微创经皮肾穿刺取石术（mPCNL）治疗肾结石的疗效及安全性。方法   对接受微创经皮肾穿刺取石术的128例肾结石患者的治疗过程进行分析。结果   128例中86例Ⅰ期穿刺取石，42例行Ⅱ期取石。平均结石清除率91.3％，平均手术时间89min，术中均不需要输血，术后无严重并发症。平均住院时间7天，较开放手术住院时间明显缩短。结论   微创经皮肾穿刺取石术治疗肾结石有创伤小、术后恢复快、结石清除率高、对残留结石和复发结石的再次手术治疗有较大优越性。

　　【关键词】   经皮肾穿刺取石术；肾结石；微创手术

    笔者自2003年1月至今采用微创经皮肾穿刺输尿管镜下气压弹道碎石后取石术（mPCNL）治疗肾结石128例，取得良好效果。现报道如下。

    1   资料与方法

    1.1   临床资料   本组128例，男85例，女43例；年龄20～66岁。其中肾铸型结石39例，单侧肾盂结石47例，肾盏结石23例，双肾结石19例。16例有过开放手术史。结石最大6cm×9cm,最小0.8cm×1.2cm。B超或静脉肾盂造影显示患肾盂轻～重度积水。

    1.2   手术方法   硬膜外麻醉或全麻。术前先取截石位，患侧肾盂逆行插入F5～6输尿管导管，固定于留置导尿管上。然后俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形，肋间隙增宽，术中采用C形臂X线机或B超定位。选择腋后线第11、12肋间，以18G肾穿刺针穿刺，向中盏穿刺，若肾无积水，可逆行自输尿管导管注水造成人工“肾积水”以利穿刺。穿刺成功后，导入直径0.0889cm斑马导丝，以F6筋膜扩张器开始，以F2递增，扩张至F14或F16，推入Peel-away塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。以F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾内，在灌注泵的冲洗下，使腔内手术视野清晰，以气压弹道碎石机击碎结石，利用灌注泵的水压和逆行注水冲洗出细小碎石，较大碎石用鳄鱼钳夹出，如果结石一次不能取净或术中出血影响视野，应终止手术，肾造瘘3～5天后Ⅱ期取石。术后常规顺行留置双J管3～4周及F14～16硅胶微创肾造瘘管5～7天。根据病情用预防感染及止血药3～7天。

    2   结果

　　86例患者均为Ⅰ期穿刺取石，42例分Ⅱ期进行手术，术后3天行X线和超声检查，116例肾内结石取尽，肾造瘘管留置时间5天；10例患者由于肾内有结石碎屑，多可自行排出，配合药物以利结石排出；1例患者肾内残石偏大（1.2cm），术后1个月行体外冲击波碎石治愈。2例术中肾造瘘管位置不当，术后出现尿外渗，经调整肾造瘘管位置及加强引流后治愈。1例术后并发迟发性大出血，经采用高选择性肾动脉栓塞治愈。平均结石清除率91.3％，平均手术时间89min，术中均不需要输血，术后无严重并发症。平均住院时间7天，较开放手术住院时间明显缩短。随访至3个月，无并发症发生。

    3   讨论

   传统的经皮肾穿刺取石术（PCNL）由于取石通道一般为F 24以上，容易引起术中、术后肾出血，术后漏尿，肾周血肿以及术后肾皮质瘢痕较大，穿刺点往往选择12肋以下，不易操作，常需Ⅱ期手术取石，这延长了住院时间。既往均采用开放手术为主，对肾功能影响较大，同时由于肾血运丰富，常有较多出血。另一方面，手术并不能保证结石的完全取出，仍有肾盏内残石存在的可能，同时从远期看，对于有开放手术史和反复FSWL后的残留或复发结石，由于肾功能或肾结构发生不同程度变化，再次开放手术的难度和风险较大，再治疗方法的选择将更困难。术后住院时间需2～3周以上。   近几年将输尿管镜代替传统肾镜，发展为一种微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)，具有创伤小、术后恢复快，结石清除率高等优点，而微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)治疗肾结石，即使结石复发，各种治疗方法的选择也不受限制，因而具有显著的临床应用价值［1，2］，已改变和逐渐取代传统(PCNL)及开放手术治疗方式。   肾结石非常复杂，包括：单发和多发性结石，铸型结石，鹿角状结石等。充分的术前准备是手术成功的保证。要全面了解病人情况，结石位置、大小、形状和数目，肾积水和肾功能情况。经皮肾穿刺是微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)关键步骤。在第10肋间至12肋下腋后线至肩胛下线之间的区域均可作为穿刺点。穿刺前常规行患侧肾盂逆行置入F5～6输尿管导管，术中可人工肾盂积水并阻止碎石落入输尿管，对经皮肾穿刺取石是非常重要的。复杂肾结石需用C形臂X线机或B超定位。入针和扩张应掌握宁浅勿深的原则，肾穿刺针穿刺进入肾脏，拔出针芯有尿液或液体从针鞘流出，表明穿刺成功，将斑马导丝经针鞘插入肾收集系统内5～10cm，使导丝在扩张过程中不易脱出。进行扩张时注意设定的深度，筋膜扩张器沿导丝将穿刺通道扩大到能插入输尿管镜。用F8/9.8输尿管硬镜可以通过肾盏颈，并可以进入肾盏和各个小盏进行取石，直至可以进入输尿管上段取石，故该方法的使用范围较广。　

　　对于肾结石处理，笔者采用气压弹道碎石方法，碎石效果较好，对组织黏膜损伤小，气压弹道碎石机从结石边缘开始击碎结石，细小碎石，利用灌注泵的水压和逆行注水冲洗，从Peel-away塑料薄鞘通道流出；较大碎石用鳄鱼钳夹出，加快取石速度。对于部分铸形结石、残留结石采用分期和多通道取石，可以减少出血风险，提高结石取净率。　

　　由于微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)具有创伤小，并发症低，病人恢复快，住院时间短，结石清除率高，对残留结石和复发结石可再次穿刺取石治疗的优点，较开放手术和传统的经皮肾穿刺取石术（PCNL）更为优越。

    【参考文献】

    1   Li MK,Wong MY,Toh KL,et al.Percutaneous nephrolithotomy results and clinrcal experience.Ann Acad Med Singapore,1996,25(5):683-686.

    2   李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.

  
    作者单位： 443000 湖北宜昌，宜昌市中医院泌尿外科

　  (编辑：齐   永)