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【摘要】 目的 探讨眼肌型重症肌无力（OMG）患者远期手术疗效及相关影响因素。方法 选择1998年～2003年在我科进行手术治疗的66例MG患者（OMG 42例，其他型24例）进行回顾性研究, OMG组和非OMG组分别采用纵劈胸骨，前胸小弧形切口、半劈胸骨，电视胸腔镜辅助手术等方法进行手术；同时对单纯服用溴吡斯的明治疗的18例OMG患者进行随访，所有病例随访期限为25～52个月，平均38.5个月。按Monden标准评估，并进行统计学分析。 结果 手术组OMG缓解率38.1%，有效率85.7%；手术组其他型MG 有效率为83.3%；单纯服药组有效率仅为55.6%。结论 OMG患者的手术远期疗效可靠，对于成年型OMG患者一经确诊，应尽早手术；儿童型（年龄≤15岁）OMG应严格掌握外科指征。
【关键词】 眼肌型重症肌无力； 胸腺切除术； 远期疗效
Study of the long-term outcome of surgical treatment for ocular myasthenia gravis（OMG）
ZHANG Yun-feng,LI Jian-ye,MA Shan,et al.Department of Thoracic Surgery,the Affiliated Tongren Hospital of the Capital Medical University,Beijing 100730,China
【Abstract】 Objective To investigate the long-term outcome of thymectomy for ocular myasthenia gravis and related elements. Methods Retrospectively analysis of 66 patients （OMG 42，the others 24 ）with thymectomy for myasthenia gravis from 1998 to 2003 at Beijing Tong Ren hospital. Median sternotomy, partial median sternotomy and video-assisted thoracoscopic thymectomy were relatively used in OMG group and non-OMG group. While 18 patients who only take pyridostigmine were follow-up.All the cases following-up period was from 25～52 months,averaging 38.5 .The results was evaluated according to Monden criteria and taken statistical analysis.P<0.05 was considered having statistical significance. Results Among the operative OMG group, the remission rate was 38.1% and the effective rate 85.7%. The effective rate of operative non-OMG group and administration group was 83.3%， 55.6% respective. Conclusion The operative long-term effect of OMG is credible, thymectomy should be recommended once adult patients who have shorter course of diseases have been diagnosed with myasthenia gravis,while the surgical indication for younger OMG patients（age≤15） should be restricted.
【Key words】 ocular myasthenia gravis； thymectomy； long-term outcome
眼肌型重症肌无力作为重症肌无力的一种特殊类型，容易被忽视，导致病程进展，危及生命，因而如何及时、有效地实施治疗尤为关键。目前对于眼肌型重症肌无力的外科治疗一直存在争议。望通过此项研究，为眼肌型重症肌无力的临床治疗提供有价值的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998～2003年在我科接受治疗的66例MG患者获得随访，期限为25～52个月，平均随访期38.5个月。其中OMG组：男22例，女20例，平均年龄32.5岁；非OMG组：男13例，女11例，平均年龄32岁；同时选取我院神经内科门诊病例18例OMG作为对照，称单纯服药组：男10例，女8例，平均年龄32岁。66例住院病例按改良Osserman标准分型:Ⅰ型42例（63.6%）,Ⅱａ型11例（16.7%）,Ⅱｂ型9例（13.6%）,Ⅲ型2例 （3.0%），Ⅳ型2例（3.0%）。术前新斯的明试验89%为阳性。术后病理：单纯胸腺增生47例，胸腺瘤9例（良性4例、恶性5例），其他10例。
1.2 方法 手术组病例均做气管内插管+静脉复合麻醉，OMG组手术采用纵劈胸骨者26例，前胸小弧形切口、半劈胸骨者6例，电视胸腔镜辅助手术者10例；非OMG组采用纵劈胸骨者17例，前胸小弧形切口、半劈胸骨者4例，电视胸腔镜辅助手术者3例。如上术式在完整切除胸腺和(或)胸腺瘤同时，对相关纵隔脂肪组织也进行仔细清除,对于胸腺瘤侵及心包或肺组织者,行部分心包和部分肺切除，术中注意保护左无名静脉及其分支，尤其需要注意变异血管的处理。
单纯服药组的18例患者均为门诊随诊，服用溴吡斯的明剂量从60mg q8h～120mg q8h不等，均未服用皮质类固醇。
随访按Monden提出的标准评估胸腺切除术后疗效。缓解：不用药物，无症状或残留轻微症状，胜任日常工作和生活；改善：用药减少或与术前相同，但体力增加；无变化：临床症状无改变；恶化：药物用量增加或症状恶化，或二者兼有、死亡。
1.3 统计学分析 采用SPSS 10.0 进行卡方检验、t检验和Logistic回归分析，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
手术组OMG 缓解16例（38.1%），改善20例（47.6%）；总有效率85.7%。在显效的病例中，眼部症状早在术后2～7天就有所改善的为22例，但在2～3周左右，症状大多数出现反复，经术后规律服药和定期复查，适时适度调整口服药物剂量，截止到随访时，患者眼部症状均得到不同程度的改善，不服药或仅服用少量溴吡斯的明（60mg/d以下）。手术组非OMG有效率83.3%；单纯服药组OMG有效率55.6%。
手术组OMG与单纯服药组OMG远期疗效比较，差异有显著性（见表1）；而手术组的OMG与非OMG之间，差异无显著性（见表2）。表1 手术组OMG与单纯服药组OMG疗效比较 注：P=0.02795表2 手术组OMG与手术组非OMG疗效比较 注：P=1.0000
通过相关统计学分析，笔者发现： OMG患者的远期手术疗效，与年龄、性别、术后病理类型无关，而与术前病程长短有明显相关性，即术前病程越长，手术后的恢复状况相对越差。
3 讨论
眼肌型肌无力是重症肌无力的一种特殊类型，主要累及眼外肌，表现为上睑下垂、复视、视物模糊。眼外肌运动障碍中最常见的是垂直轴上的运动障碍，外斜视合并垂直斜视是斜视中最常见类型。内收肌运动障碍少见，内直肌和上直肌受累更为常见［1］。大量研究表明:重症肌无力随着病程进展眼部症状可向全身发展，手术治疗可有效阻止病程进展甚至恶化。
目前，胸腺外科治疗已被公认是一种治疗重症肌无力较为有效的方法,近年来国外已将外科手术作为治疗MG的首选方案。虽然手术本身可能会导致术后肌无力危象,但只要加强术后各项指标的观察、呼吸管理以及合理有效的药物治疗,绝大多数患者能安全度过围手术期。
研究显示MG患者术后疗效大致分3个时期［2］：(1)术后波动期；(2)不稳定恢复期；(3)稳定恢复期，此期平均为术后3～5年。笔者认为MG患者术后病情基本稳定期为2年6个月～3年4个月，患者达到不服用任何药物或仅服用少量胆碱酯酶抑制剂（30～60mg）的情况下，能够从事日常工作、生活，甚至还能进行负荷相对较大的重体力劳动。
本组研究显示手术组OMG与单纯服药组OMG疗效之间差异有显著性。资料表明CHEＩ只能起对症治疗作用,并不能改变其根本的免疫病理学过程［3］，采取手术治疗可最大限度去除病因，从而达到较好的远期缓解。
对于不同类型的重症肌无力，胸腺清除术的远期效果不同，一部分研究表明Ⅱ、Ⅲ型患者的手术效果最佳［4，5］，而且与Ⅰ型之间差异有显著性；但也有一些研究者持反对意见。Nakamura［6］指出眼肌型重症肌无力手术安全而疗效好,且可阻止转变为全身性者。Olanow［7］、Nussbaum［8］等主张重症肌无力不论临床分型,一经明确诊断即需手术治疗。本组资料相关分析显示：手术组OMG患者远期疗效与其他型MG患者差异并无显著性（见表2）。
本组资料显示术前病程在1年以内的患者术后远期疗效明显优于1年以上者；同时统计学分析表明：MG术后远期疗效与性别、年龄以及术后病理差异无显著性（见表3）。相关资料提示：重症肌无力患者的发病与康复很大程度上和胸腺致敏T细胞的衰亡时间有关，只有当这类细胞完全消亡，自体免疫反应才会消失。因此，早期对重症肌无力患者施行手术,一方面切除了引起自身免疫反应的胸腺组织;另一方面可因病程短,外周淋巴组织中的致敏T淋巴细胞数量相对较少,从而能获得较好的疗效。表3 影响手术组OMG疗效的相关因素注：P=0.0152， 回归系数1.9459
虽然OMG组手术远期疗效满意，但笔者体会：患者年龄因素对患者术后恢复是有影响的。对于≤16岁的眼肌型重症肌无力患儿在决定是否采取手术治疗时应持慎重态度，主要是考虑到胸腺组织对于青春期儿童的免疫发育有着一定的作用，而且手术创伤相对较大，术后恢复时间长，宜先行保守治疗（皮质类固醇、中药等），只有对于保守治疗效果不佳、病情在短时间内发展迅速，相关检查显示存在胸腺瘤可能的患儿，在仔细分析患儿具体情况以及周密的围手术期准备前提下才能进行手术，不应盲目扩大手术指征。
综上所述，对于成年型OMG患者一旦诊断明确，应尽早手术，可获得较好的远期疗效；对儿童型OMG而言，则应慎重，宜首选药物治疗，只有对药物反应差，保守治疗无效或同时发现有胸腺占位者，可考虑手术治疗。
【参考文献】
1 Jong-Hyun Kim MD, Jeong-Min Hwang MD.Childhood Ocular Myasthenia Gravis. American Academy of Ophthalmology，2003,6420(03)：460-463.
2 潘铁成， 杨明山. 胸腺疾病.北京： 人民卫生出版社，2002，203-204.
3 许贤豪.神经免疫学. 北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1992， 137-139.
4 Albuquerque EX, Elderfrawi AT. Myasthenia gravis. Lon-don: Chapmanand HallLtd,1983，319-324.
5 Fist WH, Thirumalai S, Doehring CB, et al. Thymectomy for the myasthenia gravis patient: factors influeing out-come. Ann Thorac Surg,1994,57:334.
6 Nakamura H.Delayed remission after thymectomy for myasthenia gravisof purely ocular type.J Thorac Cardiovasc Surg,1996，505:595.
7 Olanow CW. Thymectomy asprimary therapy in myasthenia gravis.Ann NY Acad Sci,1987，505:595.
8 Nussbaum MS. Management of myasthenia gravis by extend thymectomy with anterior mediastinal dissection.Surg,1992，112:681.
作者单位： 100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院胸外科
(编辑：石 岚)