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【摘要】 目的 探讨老年人自发性气胸的临床特点，提高临床诊治水平。方法 回顾性分析35例老年人自发性气胸临床资料，并与同期48例青年人自发性气胸进行对照。结果 老年人自发性气胸继发性占97.1%，临床气急症重，胸痛多不明显，肺复张时间、并发症、病死率均高于青年组。结论 老年人自发性气胸多为继发性，且多继发于COPD，临床症状、体征不典型，易漏误诊，肺复张时间长，并发症多，病死率高，临床需提高认识，及早行胸部X线检查，以及时确诊和积极引流治疗。
【关键词】 气胸/诊断；气胸/治疗；老年人
自发性气胸是内科常见急症之一，随着人口平均寿命的延长以及呼吸系统疾病诊疗技术的不断提高，慢性呼吸系统疾病患者，特别是COPD、肺结核等生存率明显提高，老年人自发性气胸的发病率亦有增加趋势［1］，为探讨老年人自发性气胸的临床特点，笔者对我院近16年间临床资料完整的35例≥60岁老年人自发性气胸与同期收治的48例≤40岁青年人自发性气胸进行回顾性对照分析，以提高老年人自发性气胸的诊治水平。
1 资料与方法
1.1 对象与方法 收集我院近16年间临床资料完整的≥60岁和≤40岁的老年人及青年人自发性气胸进行回顾性对照分析，气胸均经胸部X线检查及抽气证实。
1.2 统计学处理 计数资料用χ2检验，计量资料以(x±s)表示，用t检验。
2 结果
2.1 一般资料 老年组35例，其中男27例，女8例，年龄60～81岁，平均68岁。青年组48例，其中男45例，女3例，年龄15～39岁，平均31.6岁。气胸情况见表1。表1 两组一般资料注：与老年组比较，P＜0.05
2.2 基础病 老年组有基础病者34例(97.1%)，其中COPD 29例(82.9%)，肺结核3例(8.6%)，肺炎1例(2.9%)，IPF 1例(2.9%)，特发性气胸1例(2.9%)。青年组有基础病者5例(10.4%)，其中肺结核2例(4.2%)，结核性胸膜炎1例(2.1%)，肺脓肿1例(2.1%)，多囊肺1例(2.1%)，多数为特发性气胸43例(89.6%)。两组比较继发性气胸发生率差异有极显著性(χ2=65.35,P＜0.001)。
2.3 诱因及临床表现 老年组有明显诱因者18例(51.4%)，主要为肺部感染咳嗽加剧、屏气用力排便。青年组有明显诱因者28例(58.3%)主要为过度用力、扩胸运动、剧咳、举重物等。症状：老年组气急35例(100%)，胸痛18例(51.4%)，咳嗽32例(91.4%)。青年组分别为24例(50%)、37例(77.1%)、40例(83.3%)。气胸体征老年组不及青年组典型。两组间气急(χ2=24.64，P＜0.001)、胸痛(χ2=5.95,P＜0.05)差异均有显著性。
2.4 治疗情况及转归 两组气胸除治疗原发病、控制感染外，均及时排气减压，胸穿抽气1～2次无效者改用肋间穿刺或插管水封瓶闭式引流或加负压吸引，上述均无效者胸腔内注入粘连剂或转外科手术治疗。肺复张时间老年组平均18±4.5天，青年组平均7±6.3天，两组间差异有极显著性(t=8.85,P＜0.001)。老年组中出现并发症者20例(57.1%)，其中胸腔积液17例(48.6%)，皮下气肿4例(11.4%)，纵隔气肿2例(5.7%)，呼吸衰竭2例(5.7%)，复张性肺水肿3例(8.6%)。青年组中出现并发症者11例(22.9%)，其中胸腔积液10例(20.8%)，皮下气肿1例(2.1%)，两组间并发症发生率差异有显著性(χ2=10.17,P＜0.01)。气胸复发≥2次者老年组2例(5.7%)，青年组7例(14.5%)，死亡率：老年组3例(8.6%)，青年组无1例死亡。二者间差异有显著性(χ2=4.26,P＜0.05)。
3 讨论
3.1 随着人口老龄化和COPD的发病率不断增加，老年自发性气胸发病有增加趋势，呈现高龄化趋势，本组资料表明，老年人自发性气胸有以下特点。
3.1.1 老年人自发性气胸并非“自发”，而为继发，且多继发于COPD，约占82.9%，与国内报道一致［2］，而青年人自发性气胸能发现原发病者仅5例(10.4%)，多数为特发性43例(89.6%)，二者之间差异有极显著性。
3.1.2 气胸量与临床表现不平行，少量气胸可引起明显呼吸困难。如上所述，肺萎缩＞50%者，青年组明显高于老年组，而有气急症状者，老年组明显高于青年组，这是因为青年人自发性气胸多为特发性，肺代偿功能良好，而老年人自发性气胸多有原发病，肺代偿功能下降，且合并症多，即使肺组织压缩很少，亦会出现严重症状。
3.1.3 症状、体征不典型，临床易漏诊或误诊。老年人由于脑动脉硬化，痛阈下降，反应迟钝，发生气胸时胸痛多不明显，而主要表现在原有咳、喘症状不同程度加重，患者常常以“旧病复发”来就诊，尤其小量气胸、局限性气胸时，肺气肿可使气胸体征掩盖而易误诊为原发疾病加重(如COPD急性发作)或支气管哮喘持续状态。故在下列情况下应警惕自发性气胸的可能性，即不能用原发病解释的突发气促、呼吸困难加剧伴刺激性干咳或胸痛；出现广泛哮鸣音或突然哮鸣音增多，经支气管扩张剂或糖皮质激素等治疗效果不佳；病人烦躁、大汗淋漓、紫绀迅速加重，双侧呼吸音改变不一致；支气管移位，局限性或患侧呼吸音消失。此时应及早摄胸片，以尽早确诊。对高度可疑而胸片无改变的隐蔽性气胸应行CT扫描，CT对气胸的诊断优于X线，尤其对局限性气胸［3］，肺部CT可确定气胸的部位、范围，对定位抽气也很有帮助。对病情危重不宜搬动者，可在叩诊鼓音听诊呼吸音减低最明显处做诊断性穿刺抽气，有条件者可行床边摄片。
3.1.4 肺复张时间长、并发症、病死率高。本文资料表明，老年人自发性气胸与青年人相比，其肺复张时间长，并发症多，病死率高，这可能与老年人多为继发性气胸，肺组织弹性差，多有胸膜粘连，呼吸道防御功能下降，合并肺内感染不易控制，合并症多，张力性气胸多，各脏器功能减低，肺功能减退，发生气胸后迅速发展为呼吸衰竭有关。
3.2 抢救治疗方面的体会
3.2.1 应强调及时有效排气减压的重要性。因为老年自发性气胸多为继发性，有COPD患者，即使有少量气胸存在，亦可迅速促使呼吸衰竭发生，所以应积极采取排气治疗。排气治疗以水封瓶闭式引流为宜，可用粗针头穿刺闭式引流，因其简便易行、创伤小、患者易接受，且并发症少。但因其排气量小、易被分泌物阻塞，故对张力性气胸应及早行肋间切开插管引流，对于胸腔闭式引流1周以上未愈者，如果肺功能差不能耐受手术，可考虑胸腔内注入粘连剂，如四环素、滑石粉。有条件的医院可应用电视胸腔镜治疗［4］。自胸腔镜应用于临床以来，胸腔镜治疗自发性气胸的价值已得到充分肯定［5］，江跃全等［6］对21例老年自发性气胸行胸腔镜手术治疗，取得了满意效果。如果肺功能能耐受开胸手术亦可行胸外科手术。
3.2.2 在及时有效排气减压的同时，亦应强调积极治疗原发病、加强支持疗法、重视水电解质平衡的重要性。
【参考文献】
1 陈文彬.局限性气胸诊治中的一些问题.中华内科杂志，1991，30(5)：310.
2 黄念秋.现代老年呼吸病学.北京：人民军医出版社，1998，662.
3 裴富恩，朱灿宏，孙顺喜，等.CT在自发性气胸诊断中的应用.中华结核和呼吸杂志，1995，18(6)：378.
4 蒋仲敏.电视胸腔镜在肺外科的应用.山东医药，2003，(9)：53.
5 Vim AP,Lin HP,Video assisted thoracoscopic mangement of primary spontaneoud Pneumothorax.Sury Laparose Endose,1997,7(3):236-240.
6 江跃全，陈诗奉.电视胸腔镜治疗老年自发性气胸.重庆医科大学学报，2001，26(3)：324-325.
作者单位： 1 255036 山东淄博，淄博市中心医院
2 255025 山东淄博，淄博市张店区人民医院
(编辑：齐 永)