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【摘要】笔者认为合理用药在提高生活质量和维持身体健康方面有重要地位。不合理用药主要有医疗机构和患者两方面的原因，其表现有重复用药、用药剂量不当和药物配伍不当等，克服不合理用药的对策为加强基础医药知识的宣传、教育工作；进一步规范医疗机构的医疗行为；积极引进合理用药干预机制；强化重点方面的监管力度；患者用药必须遵循“明确诊断”的第一准则。
【关键词】医务人员；患者；合理用药
随着国家经济实力的不断增长，人民生活水平的不断提高，人们越来越注重生活质量的提高和身体的健康。健康成了人们追求人生幸福的第一要素。如何才能健康一生呢？1992年世界健康促进与发展大会上，提出了著名的“维多利亚”宣言：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡［1，2］。但是，做到了这一切还不够，我们还要拥有正确的健康理念和基本的卫生常识，其中包括做到合理用药。人的一生是伴随着疾病的一生。老百姓说的好：人吃五谷杂粮，哪有不得病的。有病就需要治疗，就可能用药。现在科技发达，药品种类繁多，供应渠道通畅，新药层出不穷，人们接触和使用药品的几率大幅度提升。药品可以治病，也可以致病。“药源性疾病”早已不是什么新概念，几乎所有的药品都可能因其固有的毒副作用和不良反应而致病。世界卫生组织（WTO）提供的资料表明，全球有1/3的患者死于用药不当，有1/7的死因是不合理用药［1］。所以，合理用药至关重要。造成不合理用药的原因多样，但不外乎两个方面：一是医疗机构方面的原因，二是患者方面的原因。本文试对不合理用药的原因及其对策作一探讨。
1不合理用药原因［3～5］
1.1医疗机构方面的原因
1.1.1社会因素方面的原因医疗应该是福利事业，但是，由于目前我国市场经济机制尚不完善、国民医疗等保险机制还不健全，在庞大的医疗市场，诱人的利润空间的引诱下，滋生了部分医疗机构和医务人员的商业意识和过分的利益驱动。于是大处方产生了，小病大治的现象发生了，进口药、新药和所谓的好药（贵重药）充斥于医疗机构和大小药店，个体诊所、民营机构和各种各样的“中心”、“研究所”如雨后春笋遍布于大街小巷。患者看病似乎是方便了，用到身体内的中药、西药也就多了许多。目前，我国医疗收费中的医务人员的劳务收入相对较低，医院单纯靠医务人员的劳动收入（包括脑力、体力劳动收入）和上级主管部门拨款根本不可能维持医院的正常运转，更不用说医院的发展了，自然地，医院的正常运转和发展在很大程度上依赖于药品的利润，这也在一定程度上加重了患者的药费负担，也造成了一定的不合理用药现象。
1.1.2医务人员方面的原因我们现在处在科技发展突飞猛进的时代，新的医疗方式不断运用于临床，新、特药也不断应用于临床，医务人员很难及时、有效、全面地获取相关信息，加之目前我国医务人员的工作负担相对较重，没有足够的时间用于医学再教育，难免临床上出现不合理用药现象。当然也不能排除部分医务人员为了“回扣”等因素所造成的不合理用药现象。
1.1.3医疗条件方面的原因由于医疗机构的条件和当前科技发展程度所限，很多时候医师对病人还是凭经验用药。如由于各种条件限制，目前我国三级医院门诊感染性疾病患者进行病原学检查的比例约为10%，在各级医院的门诊中，就诊例数之首是呼吸道感染，有资料表明上呼吸道感染中的普通感冒、下呼吸道感染中的毛细支气管炎等，一般均为自限性，90%以上为病毒感染，但医、患双方往往从预防性、保护性、安慰性等角度出发双管齐下，在没有做病原学检查证实细菌感染的情况下使用抗菌药物，并采取撒大网的做法，联合用药。这不仅会增加药品不良反应，而且还会增加细菌的耐药性。据报道，仅就呼吸道感染而言，广东地区主要致病菌对常用抗生素呈高度耐药，青霉素、氨苄西林等对各种病原菌的总耐药率达90%以上，甚至可达100%。
1.2患者方面的原因
1.2.1随着人民生活水平的日益提高，卫生保健用品越来越多地进入百姓人家，各种医疗保健品广告在各种“媒体”上的频频亮相，诱人的许诺，自信的解说，使无数患者深信不疑，伴随“试试吧”的想法，又有许多药进入了患者的身体。
1.2.2患者身边有许多“好人”——亲属、部属、领导、同事、同学、朋友。一人得病，大家帮忙。于是乎各种主意、意见和信息源源不断的提供出来，这儿看看，那儿瞧瞧，这个手术，那个疗法。这其中又枉用了多少药，谁也不清楚。
1.2.3由于治病心切，由于对健康的追求，患者总希望用了某些药品，病就好了；吃了某些补品，身体就强壮了；或者对一切药品都持怀疑态度，拒绝用药或不遵医嘱，用药的依从性很差。有些患者患病后，总想寻求“最好”的治疗。比如普通的上呼吸道感染，就要同时服用退热药、止咳药、感冒药、消炎药等等，甚至还执意要求进行输液治疗。一天不见好，就急着换药。殊不知病毒性感冒根本就没有特效药，药物治疗仅仅是辅助性的。有些患者身患多病，每天使用大量的药品，比如有治疗胃病的、降血压的、保护血管的、降血脂的、防感染的等等。不抓主要矛盾，疏忽联合用药的规则，这样的治疗在一定程度上比疾病本身还有害。
2不合理用药的主要表现［6，7］
2.1重复用药患者一次服用数种药物，常有同类药物重复使用的情况，其本意是增加疗效，实则增加了药物的副作用。宁霞等对其医院的门诊处方用药情况调查表明，门诊每次用药在4次以上者占34.2%，使用6种以上药品的有85%是儿科患者。在一定程度上说明重复用药的存在，而儿童重复用药治疗更为常见。
2.2用药剂量不合理有些患者为避免药物的副作用，一味减少药物用量，如以抗生素的使用为例：阿莫西林0.25g，3次/d；螺旋霉素 0.1g，3次/d等，不能维持有效的血药浓度，达不到治疗效果。也有患者为追求疗效，过分加大药物用量，造成药物毒副作用增加，也以抗生素的使用为例：复方新诺明片 0.96g，3次/d，复方新诺明的生物半衰期为11h，其消除主要是由尿排出，且该药在尿中溶解度较低，易出现结晶尿、血尿等，因此，1日3次的用法易造成蓄积性毒性。
2.3药品配伍不当如一些患者纯粹按药物说明书上的功能与主治服药，不考虑药物本身的配伍禁忌。如病人自觉有腹胀、消化不良，还有腹泻，就自服乳酶生，加用阿莫西林，孰不知前者为乳酸杆菌干燥制剂，而抗生素可导致其失效。
3不合理用药的对策
［1，8，9］要做到合理用药，必须对药物有一个全面、客观、科学的认识，必须对用药的方法、剂量和时间有一个准确的把握。何谓合理用药？对明确诊断的疾病，通过正确的选择用药，正确的给药方案，正确的联合用药，以期达到最大限度地增强或提高药物的治疗作用和最大限度地减少或降低药物的毒副作用、不良反应，从而确保用药的安全有效，即为合理用药。1997年美国卫生科学社团（MSH）与WTO从生物医学角度，要求合理用药达到7条标准：（1）药物正确无误；（2）用药指征适宜；（3）药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜；（4）剂量、用法、疗程妥当；（5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6）药品调配及提供给病人的药品信息无误；（7）病人遵医嘱情况良好。为了达到合理用药的目的，笔者作如下建议。
3.1加强基础医药知识的宣传、教育工作通过各种媒体，采取各种形式，广泛、连续地进行宣传指导，以期达到家喻户晓、妇幼皆知。学校开设相关课程，社会上经常开办培训班、讲座等，大力宣讲正确的健康理念和合理用药知识。
3.2进一步规范医疗机构的医疗行为造成患者许多不合理用药现象的起点，来自于医疗机构本身。要逐步规范医疗机构的医疗行为，加强医德医风和规章制度建设，以严谨负责的态度诊疗病人；要不断提高和更新医疗人员的药学知识，提倡药学人员开展临床药学工作；要加快医疗改革进程，早日实行医药分开，切断药品与医疗机构的利益关系。
3.3积极引进合理用药干预机制加强合理用药国际指标多中心干预研究（SDUIs），积极推动和促进适合我国国情的合理用药工作模式，建立诸如静脉药物配置中心（PIVAS）、临床用药咨询服务等机构。以保证患者获得更安全有效的药物治疗。
3.4强化重点方面的监管力度一是重点人群。儿童和老年病人由于自身的生理特点，对药物的反应存在着许多特殊性，个体化倾向也比较突出，特别是这两类人群的发病率和用药的频率最高，因不合理用药可能造成的危害也最大。所以，对这两类患者用药，要慎之又慎。应根据其个体特点，运用药效学、药代动力学知识，选择和监测其用药。二是重点药品。毒麻药品和精神类药品，国家已有严格的监管措施。这里重点要强调的是“滥用率”最高的两类药品：抗生素和解热镇痛类药品。比如患普通感冒，许多人总喜欢用抗生素。理论和临床实践都告诉我们，抗生素对普通感冒没有治疗作用，常用反而会带来一系列的不良后果，如促使细菌产生耐药性、增加合并症、延长疗程以及药物本身的副作用和不良反应等。所以，滥用抗生素的问题一直是热门话题，却一直没有得到很好的解决。解热镇痛类药不仅常用，而且广泛存在于上百种常用中成药中，使用率最高，不合理用药的情况最普遍。因此，必须加大对这两类药品的监管力度。三是重点部门。医院里的药房和市面上的药店是药品流入患者手中的最后一道关口。国家对这些关口部门制定了许多规章制度和相关措施，执业药师制度的推行更是加强了该部门的专业管理。但是，由于这些部门在合理用药中的重要地位，必须不断加强该部门的责任意识和监管力度。
3.5患者用药必须遵循“明确诊断”的第一准则患者在没有明确诊断之前的一切药物治疗都是盲目的、不合理的。如，有一职工胃前区经常疼痛，以为是 “胃病”，治疗十几年总是好好坏坏不能痊愈。终于有一天明确诊断为：胆囊炎。经对症治疗，很快康复。明确诊断，是一切治疗的前提和基础。没有明确诊断就忙于各种治疗的现象极为普遍。头痛医头，脚痛医脚，一发热就退热的治疗有百害而无一利。医学常识告诉我们，红、肿、痛、热，一般是机体免疫系统抵御疾病的正常反应，一定程度内是有益的。生病了，还是到正规的医疗机构接受规范的检查治疗，千万不要自作主张，胡乱用药。否则损害了身体，延误了病情，后果将不堪设想。
【参考文献】
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8廖晓玲.我院医务人员合理用药认知程度调查分析.中国药师，2005，8（8）：679.
9史红军.配置中心与合理用药工作的开展.中国药师，2005，8（8）：703.
作者单位： 210039 江苏南京，南京国际关系学院门诊部
（编辑：若木）