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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）的早期合理治疗方法。方法 回顾分析30年来我院住院治疗的160例SAP病人的不同治疗方法，将所有病例按病人是否在发病后10天内施行手术治疗分为手术治疗组（n=79）与非手术治疗组（n=81），收集两组的平均病程、并发症发生率及死亡率进行统计分析。结果 非手术组其平均病程及死亡率显著低于手术组（P值分别为<0.01及<0.05），而并发症发生率二者差异无显著性（P>0.05）。结论 在SAP的早期，应采取非手术治疗为主，在非手术治疗的同时，应严密观察病情变化，若发现手术指征，应及时手术。
【关键词】 重症急性胰腺炎；治疗
Study on the early treatment of acute severe pancreatitis
WANG Xiao-bing.Yubei People’s Hospital, Chongqing 401120, China
【Abstract】 Objective To study the reasonable early treatment of acute severe pancreatitis（SAP）. Methods One hundred and sixty cases of SAP were studied during the past 30 years（from 1976 to 2006）. Comparison was made between 79 cases who were treated by early operation and 81 cases who were treated non-operatively in the mean hospital stay, the incidence of complication and the mortality. Results The mean hospital stay and the mortality rate in non-operative group were fewer than operative group（P<0.01 and <0.05）, while the complications in two groups have no differences（P>0.05）.Conclusion In the earlier stage of SAP, the treatment should be non-operation, meanwhile, the patient should observed carefully, as soon as the indications of operation were found, an operation should be performed in time.
【Key words】 acute severe pancreatitis; treatment
重症急性胰腺炎，为临床上一常见的急性重症疾病，病情复杂，死亡率高。其治疗曾经历了一个曲折发展的过程，自从Fitz（1886年）提出急性胰腺炎手术以来，逐步由早期的手术治疗演变为现在的以非手术治疗为主的个体化治疗方案。本研究通过总结我院30年重症急性胰腺炎的治疗经验，对早期治疗方法作出评估，并进一步探讨SAP早期更为合理的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院1976年10月～2006年10月间住院治疗的SAP病例共160例，所有病人均符合“1996年贵阳第六届胰腺外科学术会议”制定的诊断标准［1］。男77例（48.1%），女83例（51.9%），男：女之比为0.93：1；年龄15～83岁，平均51.29±12.50岁。早期手术是指在SAP第一期，即急性反应期就手术治疗，按一般规律此期为7～10天。为此，笔者将所有病例按病人是否在发病后10天内施行手术治疗分为早期手术治疗组与非手术治疗组。
1.2 治疗方法 手术组行：（1）胰腺包膜切开减压加腹腔冲洗引流58例，同时行胆囊切除20例，胆囊造瘘15例，胆总管探查21例，胰腺坏死组织切除2例。（2）未行胰腺包膜切开减压，单纯腹腔冲洗引流15例，同时行胆囊切除4例，胆囊造瘘5例，胆总管探查3例；另有胃造瘘1例，阑尾切除3例，腹腔脓肿引流2例，小肠部分切除1例，十二指肠穿孔修补1例。（3）EST 6例。非手术组主要治疗措施包括：禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染，用抑制胰腺分泌药物，营养支持，加强重要脏器功能监测和支持等。
1.3 观测指标 病情严重度均采用APACHEII评分进行评价。收集两组病人的平均病程、并发症发生率及死亡率进行对比分析。
2 结果
本组手术治疗79例（49.4%），非手术治疗81例（50.6%）。两组APACHEII评分分别为13.95±4.86和15.53±5.54（P>0.05），病情严重度差异无显著性。非手术组其平均病程及死亡率显著低于手术组（P值分别为<0.01及<0.05），而并发症发生率二者无明显差异（P>0.05）。见表1。 表1 早期手术与非手术治疗预后比较注：平均病程时间不包括死亡病例
3 讨论
SAP的治疗曾经历了一个曲折发展的过程，在20世纪60～80年代人们试图单纯依靠早期的扩大手术范围提高疗效，没有认识到SAP特殊的病理生理变化，故其治疗效果并不理想。金莜泰等［2］统计分析，早期采用以手术治疗为主的治疗方法，其治愈率仅为61.3%。90年代以来随着对急性胰腺炎病理生理认识的不断提高，以及重症监护的完善及更强抗生素的有效应用，现代营养学的发展，人们已逐渐认识到过大的手术并不能降低死亡率，反而增加了胰腺感染等并发症的发生率和死亡率［3］。从本组病例中也可以看出，非手术治疗组与手术治疗组二者并发症发生率虽无明显差异，但非手术组其平均病程及死亡率显著低于手术组，总的来看非手术组其预后优于手术组。
但是SAP的病情变化是复杂多变的，对一些病情极为严重的病例及特殊病例，急性反应期不是手术治疗的禁区［4］。袁祖荣等［5］对11例早期死亡的SAP病人进行分析，认为在通过积极地抗休克及应用呼吸机治疗，病人的休克或ARDS等得到控制后，若能及时手术治疗，彻底清除腹腔内的坏死组织及引流腹腔渗液，将有利于及时祛除MODS的触发及促进因素，阻断由单一脏器向多脏器受损转变的病理过程，也就有可能挽救病人的生命。同时有学者认为胰腺坏死组织超过30%者，早期感染是不可避免的，而感染往往是造成SAP病人死亡的一个重要因素，因此对于一些CT扫描胰腺坏死组织超过30%者，应及时手术清除腹腔内的坏死组织及渗出液。而2002年2月国际胰腺学会（IAP）发表了《急性胰腺炎外科处理指南》提出：伴有脓毒综合征的胰腺炎病人应当行细针穿刺细菌学检查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。而无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术治疗。同时胆道结石并有持续性胆道梗阻的病人，往往有较重的胰腺炎症和胰周积液，甚至是胰腺坏死、出血。此类病人在短期内积极非手术治疗下仍无好转时，应及时行EST解除胆道梗阻［6］。当有手术指征时，尽早手术是降低SAP手术死亡率的关键。笔者认为早期手术指征有以下几点：
（1）胆源性SAP，伴有急性梗阻性胆管炎或有胆囊穿孔时，应及时手术。本组有27例病例伴有急性梗阻性胆管炎，4例有胆囊穿孔，均及时手术，效果良好。对于不伴有以上症状的病例，而又诊断明确的重症胆石性胰腺炎，应早期（24h内）行内镜下乳头括约肌切开术（EST）；对轻型胆石性胰腺炎应采用非手术治疗，待病情稳定后，择期行胆道手术，以防止复发。
（2）胰腺坏死继发感染（FNAB阳性），或形成胰周及腹腔脓肿时，应及时手术。
（3）对于一些严重的重型胰腺炎，即起病急，腹痛腹胀极为严重，腹膜刺激症状明显，生命体征无法稳定，很快出现器官功能障碍者，24h内病情迅速恶化，经非手术治疗不能阻止其病情发展，应及时手术。在本组采用非手术治疗的病例中，有4例因过于强调非手术治疗或因病人家属及病人不愿手术治疗，错过了手术时机，均在入院后48h内死亡。
（4）伴有其他的外科急腹症者，应及时手术。在本组病例中，有1例伴有急性绞窄性肠梗阻，3例急性阑尾炎，2例十二指肠穿孔，均及时手术，效果良好。
在SAP的早期，病人全身状况较差，多伴有休克及器官功能障碍，手术方式应以简单有效，充分引流，祛除病因为原则。本组病例的主要手术方式为胰腺包膜切开减压加腹腔冲洗引流术及EST。目前，人们认为胰腺小叶供血，多由独支小叶内动脉供血，这种解剖学特点决定了小叶内动脉极易因痉挛、栓塞、血栓形成或间质水肿的压迫等因素而导致缺血。而胰腺微循环障碍，不只是SAP发病的始动因素，也是其持续和加重损害的重要因素［7］。因此采用胰腺包膜切开松解，可减轻因胰腺充血水肿而造成的胰腺内部压力增高，改善胰腺的供血，从而减轻胰腺的进一步损害。持续的腹腔冲洗引流，可稀释、引流腹腔内酶性渗液，防止胰酶及毒素对身体的进一步损害，同时还可稀释渗出物中的毒素和病原菌，减少它们对腹膜的刺激和感染，防止败血症、胰外脓肿的形成和酶性毒素的大量吸收，保护肺、肾、肝、心脏和脑等重要器官的功能，降低MODS的发生率。因而笔者认为胰腺包膜切开减压加腹腔持续冲洗引流术，其操作简单，对SAP的疗效确切，是SAP早期手术治疗的一个较好手术方式。同时EST的果断实施，能有效地解除胆道梗阻，降低胰管内高压，减轻胰腺细胞内自家消化［8］，消除SAP的胆石病因。
综上所述，在SAP的早期，应采取非手术治疗为主，在非手术治疗的同时，应严密观察病情变化，若发现手术指征，应及时手术。胰腺包膜切开减压加腹腔持续冲洗引流术以及重症胆石性胰腺炎早期行EST，是SAP早期手术治疗的较好手术方式。
【参考文献】
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7 周总光，程中，舒晔. 胰腺微循环障碍与急性胰腺炎. 中华实用外科杂志，1999，19（9）：522-525.
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作者单位： 401120 重庆，重庆市渝北区人民医院肝胆外科
（编辑：余 强）