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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎的临床特点及有效治疗方法，以提高对重症急性胰腺炎的诊治和管理水平。方法 回顾分析58例重症急性胰腺炎患者的临床资料，并分析其诊治的临床效果。结果 总并发症发生率44.8%（26/58），总病死率29.3%（17/58），总治愈率70.7%（41/58），并发症发生率：保守治疗组为46.9%（15/32），外科手术治疗组为42.3%（11/26），P＞0.05；病死率：保守治疗组31.3%（10/32），外科手术治疗组为26.9%（7/26）， P＞0.05；治愈率：保守治疗组为71.9%（23/32）。外科手术组为69.2%（18/26），P＞0.05。结论 正确地把握重症急性胰腺炎的治疗时机与指征，合理选择治疗方式，对于决定重症急性胰腺炎的预后至关重要。
【关键词】 胰腺炎；暴发性胰腺炎；胆源性胰腺炎
Clinical analysis of severe acute pancreatitis in 58 patients
ZHI Hui.
Department of General Surgery,The People's Hospital of Qiannan Autonomous Prefecture for Buyi and Miao Nationalities of Guizhou Provincial,Duyun 558000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical manifestation of severe acute pancreatitis（SAP） in patients and to improve the clinical diagnosis and management in patients with SAP. Methods The clinical data of 58 patients diagnosised as SAP between 1995 and 2006 in Qiannan hospital were retrospectively analyzed, and the treatment outcomes of SAP in 58 patients were observed. Results In this group, overall incidence of comlication, overall mortality and overall curative rate were 44.8%（26/58），29.3%（17/58），and 70.7%（41/58）,respectively, The incidences of complication in non-operative group and in surgical intervention group were 46.9%（15/32） and 42.3%（11/26）, respectively（P＞0.05）. The mortality in no-operative group and in surgical intervention group were 31.3%（10/32） and 26.9%（7/26）,respectively（P＞0.05）,The curative rates in non-operative group and in surgical intervention group were 71.9%（23/32）and 69.2%（18/26）,respectively （P＞0.05）.Conclusion Appropriate choice of the timing, indication and procedure of treatment is vital to the prognosis of SAP.
【Key words】 pancreatitis; fulminant acute pancreatitis;biliary pancreatitis
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）迄今为止是一种并发症多，病死率高，治疗棘手的外科急症。近年来，对于SAP的治疗已达成一定的共识，形成了以“个体化治疗方案”为基础，按照不同病因及不同病期进行处理的“综合治疗方案”，在此，仅对我院近10年来收治的58例SAP病例进行总结，旨在探讨SAP的临床特点及合理的诊治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年6月～2006年4月我院收治58例SAP病人，均依据临床、生化检查及CT明确诊断，符合全国统一的SAP诊断标准［1］，其中男36例，女22例，年龄25～73岁，平均56.4岁。胆源性胰腺炎33例，合并胆总管结石梗阻12例，合并脏器功能障碍13例。本组病例中发生呼吸窘迫综合征21例，死亡7例。
1.2 保守治疗方法 本组病例采用保守治疗32例，保守治疗除了常规的禁食水、胃肠减压及纠正水电平衡紊乱，抑制胰腺外分泌功能以外，还加强抗感染和肠内、肠外营养支持。在保守治疗过程中，出现胰腺坏死感染、胰周脓肿等感染并发症，应及时中转手术。
1.3 外科手术指征及方式 本组病例采用手术治疗26例。（1）内镜治疗：内镜下Oddi括约肌切开取石，并放置内支架1例，放置鼻胆管引流2例。（2）经皮穿刺置管引流：B超引导下经皮穿刺置管引流2例。（3）腹腔镜治疗：早期SAP行腹腔镜减压、引流、灌洗3例，后期对胆源性SAP行腹腔腔胆囊切除术3例。（4）剖腹手术：胰被膜切开，胰床松动加胰周腹腔多管引流，腹腔灌洗2例，胰被膜切开，胰床松动加胰腺坏死组织清除4例，胰床松动加胆道引流胆囊切除3例；左、右大麦氏切口引流2例；（5）联合治疗：早期SAP行内镜治疗加后期剖腹胆囊切除，胆道探查2例，早期SAP经腹腔镜减压、引流、灌洗，加后期腹腔多部位切开引流2例。
1.4 治疗结果 本组并发症发生率44.8%（26/58），病死率29.3%（17/58），治愈率70.7%（41/58），并发症发生率：保守治疗组为46.9%（15/32），外科手术治疗组为42.3%（11/26）， P＞0.05；病死率：保守治疗组为31.3%（10/32）,外科手术组为26.9%（7/26），P＞0.05；治愈率：保守治疗组为71.9%（23/32），外科手术组为69.2%（18/26）,P＞0.05。保守治疗组早期死亡原因为休克，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多器官功能衰竭综合征（MODS），胆道梗阻或腹腔间室隔综合征难以缓解等原因造成手术时机延误或家属拒绝手术；后期死亡原因为全身感染和MODS，外科手术治疗组死亡原因为MODS、感染和腹腔出血。
2 讨论
2.1 SAP外科干预的时机与指征 大量的临床和基础研究显示重症急性胰腺炎病程演变与全身炎症反应综合征密切相关，在急性期对病人进行的过度手术干预往往导致炎症反应加重，病情恶化。本组病例中，急性期施行的胰被膜切开，胰床松动加胰腺坏死组织清除4例中，死亡2例。因此，笔者认为对非胆源性急性胰腺炎急性处理应以严密监护，保守治疗为主，对胆源性胰腺炎则尽早施行内镜微创治疗，以切断炎症反应的恶性循环链，对保守治疗无效，病情进行性加重出现，多器官功能衰竭者也应尽早进行手术干预，并首先腹腔镜等微创外科技术。对手术治疗胰腺坏死感染和胰腺脓肿众多学者也达成共识［2］，坏死未感染采用非手术治疗，坏死感染采用手术治疗正是“个体化治疗方案”的核心，如何及时发现感染，笔者的体会是将临床症状，化验检查与CT检查结果综合分析，并除外身体其他部位感染灶的存在，对干残余感染期的病例，合并胰瘘、肠瘘，其手术指征明确，且手术风险大大降低。另外，对于病灶局限、感染征象明显的非手术性治疗病例（尽管没有感染的确切依据），亦应果断做出外科干预治疗的选择。故在临床中要加强对本病的重视，并完善常规检查，对防止SAP的误诊误治具有积极的作用。
胆源性胰腺炎的治疗效果相对较非胆源性胰腺炎好，但仍有一定的病死率，而且多发生于病程早期［3］，究其原因，多为合并化脓性胆管炎非手术治疗多日而病情恶化，一部分病人经手术引流治愈；另一部分则因丧失手术时机而死于感染、休克和MODS。因此，笔者的体会是对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或者有化脓性胆管炎者应当急诊手术，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因。有条件者可尝试内镜治疗，同样能达到剖腹手术的目的和要求，一次完成腹腔镜胆囊切除，胆总管切开，T管引流及小网膜腔冲洗引流等，而且对腹腔所有区域均能彻底冲洗，术后持续灌洗，最大限度降低腹腔渗液中胰酶含量，减少并发症，并能体现微创手术的优越性。对经保守治疗症状基本缓解者就能完成腹腔镜确定性胆道手术，缩短住院时间，避免或降低出院后再复发率。
2.2 预防感染及并发症的处理 SAP可引起多脏器、系统的损伤及功能障碍，甚至衰竭，其中ARDS为SAP最常见、最严重的并发症之一，其发生率和病死率居该病并发症首位，笔者的临床工作体会是在重症急性胰腺炎诊断明确后重视肺损伤的预防和早期治疗，是提高重症急性胰腺炎治愈率，降低病死率的关键一环，在临床工作中，除常规治疗SAP的手段外，对于ARDS的预防和治疗特别强调以下几个方面：（1）较早应用呼吸机持续正压呼吸，PEEP一般控制在0.49～0.98kPa（5～10cmH20），FiO2控制在0.2～0.4，只要病人出现呼吸方面改变如呼吸频率加快或烦躁不安，即要高度重视发生ARDS的可能，建议每日复查血气分析，观察动脉氧分压变化，一旦PaO2＜8kPa（60mmHg），就要考虑采用人工机械通气以纠正缺氧，给组织以充分的氧，减少组织由于缺氧带来的炎症介质过度产生而加发组织损害［4］；（2）改善微循环，早期即应用5%低分子右旋糖酐500ml/d，654-2 10mg静滴，每8h 1次。一方面可改善肺微循环状态，另一方面可减轻肺水肿，有利于ARDS的治疗；（3）ARDS发生早期给予大剂量地塞米松60～80mg/d，共3～5天，对于防治ARDS具有积极的意义；（4）预防控制感染，预防性使用抗生素强调的是早期、足量，选择主要针对革兰阴性菌，且能通过血胰屏障的抗生素；（5）其他治疗，如加强肠内或肠外营养，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱等，上述措施的积极应用均有利于ARDS的成功治疗。
总之，对重症急性胰腺炎的治疗，不应机械的以保守或手术治疗为主导，应结合病人的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案，控制或尽量减少并发症的发生。因此，针对病人制定出个体化的理想治疗模式，将有助于指导临床工作，提高重症急性胰腺炎的整体治疗水平。
【参考文献】
1 重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准.第四届全国全军胰腺外科学术会议论文汇编，1992，1.
2 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎治疗草案.中国实用外科杂志，2001，21（9）:513-514.
3 Fan ST, Lai ECS,Mok FPT, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. New Engl J Med,1993,328（3）:228.
4 Jon AB.Gregory LS, Kathy HS,et al.Hyperbaric oxygen downregulates ICAM-1 expression induced by hypoxia and hypoglycemia:the role of NOS.Am J Physiol Cell Physiol,2000,278（2）:292.
作者单位：558000 贵州都匀，黔南布依族苗族自治州人民医院普外科
（编辑：石 岚）