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【摘要】 目的 探讨重症高血压脑出血的有效治疗方法。方法 采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针进行穿刺引流清除血肿术治疗高血压性脑出血52例与内科保守治疗54例作对照。结果 微创治疗组的总有效率、治愈率及病死率与内科对照组比较差异有显著性。结论 微创治疗颅内血肿是一种抢救重症高血压脑出血的有效治疗方法。
【关键词】 脑出血；穿刺；引流；高血压
脑出血是中枢神经系统常见疾病，临床表现危重，其致残率、病死率很高，严重威胁着人民的身体健康［1］。因此，寻求有效的临床治疗方法一直是广大临床工作者关心的问题。微创穿刺清除术是近年来临床广泛采用的一种治疗颅内血肿的方法，其优越性被越来越多的临床医师认可，笔者于2003年10月～2006年10月采用该方法治疗重症高血压脑出血52例，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 微创治疗组（简称A组）52例重症高血压脑出血患者为本院的住院病例，均经头部CT扫描证实为脑出血（伴或不伴有脑室有血），所有患者均有高血压病，其中男29例，女23例，年龄36～81岁，平均62岁。有意识障碍者26例，其中8例发生了脑疝，52例患者均采用微创穿刺引流术清除血肿治疗。同时选择与之相匹配的、同期住院的、只行内科治疗的重型高血压脑出血患者54例作对照；内科对照组（简称B组）中男32例，女22例，年龄38～79岁，平均63岁，所有患者均有高血压病，有意识障碍者28例，其中7例发生了脑疝。两组患者均排除了肿瘤出血、外伤性出血、血管畸形出血、颅内动脉瘤出血及脑疝晚期者。两组患者在年龄、性别、神经功能障碍等方面有可比性。
1.2 头部CT扫描表现 微创治疗组头部CT扫描原发出血部位：右基底节17例，左基底节11例，左丘脑区6例，右丘脑区2例，脑叶出血13例（其中枕叶5例，额叶9例），多灶状出血3例。52例患者中伴有不同程度脑室出血者16例，其中全脑室出血者5例，脑内血肿量30～130ml，其中30～60ml 24例，61～90ml 21例，105～130ml 7例。内科对照组CT扫描发现原发出血部位：右基底节18例，左基底节12例，左丘脑区5例，右丘脑区3例，脑叶出血14例（其中枕叶6例，额叶8例），多灶状出血2例。54例患者中伴有不同程度脑室出血者18例，其中全脑室出血者6例，脑内血肿量30～128ml，其中30～60ml 25例，61～90ml 22例，100～128ml 7例。两组出血部位及出血量比较有可比性。
1.3 治疗方法 两组患者均于发病后常规应用20%甘露醇脱水降颅压、止吐、监测血压、控制感染、护胃、护脑、护心及护肾等内科治疗。微创治疗组在内科治疗基础上，于发病后6h～1周内加用微创血肿清除术治疗（其中6h内22例，8～24h内27例，25h～1周内3例），具体方法如下：（1）微创血肿清除术：备头部皮肤后，以患者入院时的CT扫描所示血肿部位确定穿刺点，尽量避开重要的血管及神经功能区，划线定位贴好金属标记物，复查头部CT以检验定位是否准确；经核实准确无误后，常规消毒，局部麻醉，应用合适长度的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，电动电钻驱动下穿刺颅内，卸下针芯，插入塑料钝头针芯直接推进血肿腔内，拔下针芯盖好帽盖，侧管连接引流管和注射器直接将血肿抽出。若为暗红色陈旧血，则缓慢吸除，尽力吸净；若血肿基本吸除时有新鲜血流出，则立即向血肿腔内注入立止血彻底止血，稳定8h后再注入尿激酶液化引流；若为凝血块则抽出血肿的2/3或1/2，通过抽吸和推注在血肿中心溶蚀出一空间，然后置入直径1mm的硅胶管注射器针形粉碎器，每次以适当力量推注3～5ml冲洗液，待排出液转清后向血肿腔内注入由尿激酶、肝素、透明质酸酶和α-糜蛋白酶组成的高浓度混合液2～3ml，保留4h开放引流，每日冲洗3～4次，反复冲洗引流，术后1、3、5天复查CT了解血肿残余量及针位，血肿清除了70%～80%可拔针。 （2）侧脑室额角穿刺引流：52例患者中有12例由于伴有较多量的脑室出血，在行血肿清除术的同时，加行一侧侧脑室额角穿刺，取前额中线旁开2～3cm、发际后2～3cm定点，常规消毒、铺巾、局部麻醉下，用手工颅骨钻快速钻孔，经导针引导内径0.3cm的硅胶管向垂直于两侧外耳道假想连线插入4～6cm，拔出导针有血性脑脊液流出，固定，向引流管内注入尿激酶1万～2万u加生理盐水4～5ml，夹闭4h后开放，每天用尿激酶1～2次，直到脑室内血液基本清除为止，根据引流液颜色保留引流管5～10天。
1.4 监测指标和统计处理 术后观察患者的意识状态和肢体活动等体征变化，定期监测肝肾功能、血糖和电解质等。疗效评定按1995年全国第四次脑血管病会议修订的标准执行，所有原始资料输入计算机进行分析。
2 结果
2.1 临床疗效 平均住院1个月，微创治疗组总有效率（78.85%）显著高于内科对照组（50.00%）（χ2＝9.58，P<0.05），其治愈率（38.46%）显著高于内科对照组（14.81%）（χ2＝7.62，P<0.05），其病死率（9.62%）显著低于内科对照组（27.78%）（χ2＝5.71，P<0.05）。微创治疗组死亡5例，其中有4例基底节区出血，术前已发生脑疝，其血肿量105～130ml；1例右丘脑区出血，出血量40ml；患者均死于多器官功能衰竭。内科对照组死亡15例，其中7例基底节区出血，术前已发生脑疝5例，其中血肿量100～128ml；4例丘脑区出血，术前已发生脑疝2例，出血量50～90ml；枕叶1例，额叶2例，多灶状出血1例；患者死于多器官功能衰竭4例，脑疝11例，见表1。表1 各组患者治疗效果比较 注：A组与B组比较，*P<0.05
2.2 并发症及预防 两组产生的并发症见表2。微创治疗组的消化道出血发生率（42.31%）显著低于内科对照组（72.22%）（χ2＝9.70，P<0.01）。微创治疗组的尿素氮增高发生率（38.46%）显著低于内科对照组（66.67%）（χ2＝8.46，P<0.01）。 微创治疗组有5例术后出现脑再出血。其中4例基底节区出血，手术时间分别是发病后4、10、13、18h，再出血发生时间是首次抽吸后CT发现；另1例是顶枕叶出血，术后第3天拔针，拔针后第4天出血，CT证实再出血后，再次抽吸、冲洗和引流，症状均明显好转，内科对照组有6例出现脑再出血。表2 各组患者产生的并发症比较注：A组与B组比较，*P<0.01
3 讨论
重症高血压是脑出血的一种严重类型，其临床治疗效果差，本组绝大多数患者入院时就存在意识障碍，神经功能缺损较严重，其原因主要与原发血肿的压迫、血肿中血液成分的释放、血液破入脑室阻塞脑室系统、脑深部结构遭受破坏、特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干，引起高热、内分泌功能障碍及循环呼吸功能异常等并发症有关［2，3］。因此，重症高血压脑出血治疗一直是困扰临床医生的一个难题，也是临床上迫切需要解决的问题。传统的开颅手术需在全麻下进行，时间长，清除血肿的过程中又增加了脑损伤；即使在严格限制手术适应证下，病死率仍很高。CT问世以来，相继出现了立体定位下的钻颅血肿抽吸术及简易定位锥颅血肿碎吸术等方法均存在一定的缺点。
本文采用YL-1型颅内血肿微创引流清除血肿的方法治疗了52例重症高血压脑出血患者，结果表明：微创治疗组患者的总有效率及治愈率显著高于对照组（P<0.05），病死率显著低于内科对照组（P<0.05），这说明YL-1型颅内血肿微创引流清除血肿术对提高患者的生活质量有极大的促进作用，它是一种抢救重型高血压脑出血的有效治疗方法。该方法具有器械体积小、针钻一体、创伤小、适应证宽等特点，手术全过程患者仅受直径3mm针道的一次性点状损伤，痛苦小，患者在清醒状态下并能配合进行。既方便又快捷，仅1min左右即可达血肿中心，迅速排除血肿，即刻降低颅内压改善症状，加上有配套的针形血肿粉碎器，可全方位清除血肿，无盲区，并有独特的冲洗液、液化剂，使血肿清除彻底，这些优点都是传统的开颅术和其他的钻颅碎吸术不可比拟的。况且反复应用尿激酶、肝素、透明质酸酶和α-糜蛋白酶组成的高浓度混合液2～3ml，保留4h开放引流，能快速溶解血凝块，促进脑内血液引流，而且脑室出血用尿激酶治疗能显著提高患者存活期［4～7］。
重型高血压脑出血患者由于机体受损害程度较大，临床表现危重，产生的并发症较多。从表2可以看到这一点。内科对照组的并发症发生率高于治疗组，特别是尿素氮增高和消化道出血发生率明显高于微创治疗组（P<0.01）。治疗组患者的并发症发生率降低是由于采用微创引流术能快速有效地清除血肿，控制颅内压力，解除脑组织受压及阻断脑脊液恶性循环所致。从表2可以发现微创治疗组中脑再出血发生率与内科对照组比较差异无显著性，这说明YL-1型颅内血肿微创引流清除血肿术并不会增加脑再出血的可能性。
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作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院神经外科