点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部在胆道手术中纤维胆道镜的临床应用价值。方法 回顾性分析术前B型超声等检查和术中检查有胆总管探查相对指征的65例患者术中经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部纤维胆道镜检查与治疗的情况。结果 阳性17例，阳性率26.15%，肝外胆管结石11例（其中壶腹部小结石6例），取石后结石残留率为0；肝内胆管结石3例，取石后结石残留率为33%；十二指肠乳头开口狭窄2例；胆总管下端赘生物1例（病理为炎性）。结论 术中经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部纤维胆道镜可避免不必要的胆总管探查，避免遗漏胆管结石，降低胆管结石残留率，了解胆道解剖形态，避免损伤及遗漏胆道细小占位病灶。
【关键词】 胆囊结石；胆囊管；术中纤维胆道镜
我院1998年5月～2006年10月间，成功实施术中纤维胆道镜检查与治疗143例，除术前明确或术中触及胆总管结石及或肝内胆管结石者先行胆总管切开取石后经胆总管插入胆道镜行检查和治疗，其余有胆总管探查相对指征者，经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部纤维插入胆道镜65例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共65例，其中男23例，女42例；年龄19～87岁，平均56岁。均为首次手术，急诊手术8例，择期手术57例。术前均经B型超声和CT检查证实为胆囊炎、胆囊结石。其中，胆总管轻度扩张32例，胆囊炎、胆囊内米粒样结石21例；B型超声和CT检查可疑胆总管结石，伴有轻度黄胆9例；胆囊三角解剖不清3例。其中，血淀粉酶升高12例，有胰腺炎病史9例。
1.2 方法 本组65例，均采用O1ympus CHF P20Q型纤维胆道镜进行检查和治疗，均在胆囊切除术后，用胆道镜从胆囊管（胆囊管呈漏斗状或直径≥0.5cm）或胆囊管胆总管汇合部（需切开胆总管前壁约0.2cm）进入胆总管进行探查，探查阴性者结扎胆囊管（经胆囊管者）或结扎+缝合关闭胆囊管胆总管汇合部（经汇合部者），术后不放置T管。探查阳性者根据检查结果再行胆总管切开取石、扩张、活检等治疗。
1.3 结果 本组65例探查阳性17例，阳性率26.15%。11例肝外胆管结石（其中壶腹部小结石6例）取石后结石残留率为0；3例肝内胆管结石取石后残留1例（1个月后经T管胆道镜取石失败，3个月后行左肝叶部分切除后治愈），结石残留率33%；2例十二指肠乳头开口狭窄，术中行胆道镜扩张术；1例胆总管下端赘生物（病理为炎性）。除2例术后出现轻微胆漏，经1周引流后封闭，余无其他并发症，均痊愈出院。
2 讨论
2.1 经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部术中应用胆道镜可避免不必要的胆总管探查 有资料表明，胆总管切开探查结果阴性者占大多数，即使有胆源性胰腺炎或黄疸的患者，阳性发现率也仅为9%～36%［1］。传统的胆总管切开探查，T型管引流术可因T管放置过久，刺激胆总管的切口，引致疤痕狭窄，刺激胆总管黏膜可能引起黏膜溃疡和大出血，引流管周围可因少量胆汁漏出而致形成胆管周围脓肿或广泛粘连，长期的胆汁损失可能引起消化等方面的障碍，拔管时也有因胆总管撕裂而发生大出血或胆漏的可能［2］。同时，对患者而言也是一个沉重的精神、肉体及物质上的负担。本组仅17例阳性，阳性率26.15%。而其余48例皆为阴性，阴性率为73.85%。本组使大多数患者避免了胆总管探查，从而减轻了手术损伤，也降低了住院时间和费用。虽然有报道部分胆总管切开探查的病例，可以不置T管引流而予一期缝合［3］。但其适应证较难掌握且有近期胆漏、远期胆管狭窄之可能。故笔者认为，凡是有胆总管探查相对指征者均可首选经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部行纤维胆道镜检查，根据检查结果而决定是否行胆道探查：（1）术中发现胆总管扩张而未触及结石或肿块；（2）胆囊内多发小结石，尤其是胆囊管管径>0.3cm，有继发性胆管结石可能；（3）术前B型超声和CT检查提示胆总管结石而术中未触及；（4）有黄疸而无胆管器质性病变发现；（5）出现血淀粉酶升高或有胰腺炎病史；（6）术中组织增生粘连致胆管解剖不清或疑有胆管变异。
2.2 经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部术中应用胆道镜可提高胆道结石的诊断率 降低胆道残石发生率由于肠道气体等干扰因素，B型超声对胆总管结石的诊断准确率仅为80%［4］；常规CT和螺旋CT对高密度的胆道结石的诊断准确率很高，但对于等密度、低密度结石，常规CT的敏感率和准确率差异很大，约为23%～85%，而螺旋CT为85%～95%［5］；ERCP对胆道结石确诊率高，但为有创检查，且可能诱发胰腺炎；术中胆道造影可因气泡干扰而致假阳性［1］。而纤维胆道镜因其具直视和清晰放大的视觉效果，可视范围广且操作方便，诊断率高，本组无1例漏诊。传统手术方法探查胆总管和治疗肝胆管结石，术后仍有较高残石率，特别是嵌于肝管中或壶腹部的结石更易遗留，为日后症状复发之根源，而术中胆道镜检查则是降低残石率的最有效方法，它不仅能准确地直视了解胆道有无结石，以及结石的部位、大小、数目且可配合网篮碎石等操作，明显改善器械取石的盲目性。本组14例胆道结石，有5例取石后经胆道镜发现胆总管及肝内胆管残石，仅1例因左肝管狭窄取石不尽而致残留，其余均经胆道镜网篮套出。因此笔者认为在胆道手术中，单凭取石钳取石及导尿管、探条、冲洗、造影等措施是不够的，利用术中胆道镜可以明显降低胆道残石发生率。
2.3 经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部术中应用胆道镜可以直视胆道解剖形态，避免损伤及遗漏胆道细小占位病变 本组有3例因术中粘连严重，胆囊三角解剖困难，无法辨认胆管和周围关系，经胆囊管胆总管汇合部术中胆道镜检查未发现胆道异常，避免了强行分离可能导致的胆道损伤。同时，由于胆道解剖比较复杂，胆道细小占位性病灶较难发现，对于胆总管下端病灶，有报道术前B超和CT等检查准确率仅25%左右，术中胆道造影及术中B型超声等也较难发现，而术中胆道镜不仅能发现胆道细小占位病灶，对胆总管恶性肿瘤的活检诊断确诊率可达78%［6］。本组通过术中胆道镜发现十二指肠乳头开口狭窄2例；胆总管下端赘生物1例（病理为炎性）。
在经胆囊管或胆囊管胆总管汇合部术中胆道镜的临床实践，笔者的体会是：（1）在经胆囊管插入有困难时可先行扩张胆囊管或切开胆总管汇合部0.2～0.3cm；（2）动作轻柔，切忌粗暴，可在切开胆总管远端缝合一针，以防止切口在操作中被撕裂、撑大；（3）术后常规于小网膜孔置负压引流，观察24～48h后无胆汁漏出即可拔除，遇有胆汁漏出时亦无需特殊处理，一般1周左右后封闭；（4）术后常规使用生长抑素类药物或解痉药物3天以松弛Oddis括约肌以减轻胆管内压力。
【参考文献】
1 薛志祥，刘文勇，姚德成.术中胆囊管纤维胆道镜检查取代胆总管切开探查.中华外科杂志，1992，30（2）:79-80.
2 张启瑜.钱礼腹部外科学.北京：人民卫生出版社.2006,660-661.
3 郑樟栋，许龙堂，吴素进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志，1996,34（2）:510.
4 程石，袁辉生，李志宏.术中胆道造影对无黄疸结石病人的诊治价值.中国实用外科杂志，1999，19:223.
5 梁力建，韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择.中国实用外科杂志，2000,20:521.
6 涂从银，周勇，汪宏.纤维胆道镜在急诊胆道手术中的应用价值 .肝胆外科杂志，2000,8（5）:373-374.
作者单位：200241 上海，上海市吴泾医院外科