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【摘要】 目的 研究急性心肌梗死（AMI）血糖与预后关系。方法 对我院心内科病房2004年1月～2005年12月120例资料完整的60～75岁的老年AMI患者进行了回顾性分析，根据患者发病后24h的空腹血糖水平，分为血糖升高组、血糖正常组，比较各组心肌酶，心肌梗死面积及住院病死率。结果 AMI患者血糖水平越高，其心肌酶升高越明显，梗死面积越大，住院病死率越高。结论 高血糖可能是AMI预后不良的标志之一。
【关键词】 心肌梗死；血糖；预后
The prognostic value of blood glucose changes in patients with acute myocardial infarction
LI Qing-yue. Shandong Province Shenxian People’s Hospital,Shandong 252400,China
【Abstract】 Objective To evaluate the prognostic significance of hyper-glycemia in patients with AMI.Methods The study population consisted of 120 patients with AMI in our hospital from January 2004 to December 2005.The patients were designed into two groups according to glycemia within twenty four hours following the onset of AMI.Group A blood glucose≥6.1mmol/L. Group B 3.9～6.1mmol/L.The data of myocardial enzymes, myocardial infarction size and inhospital mortality were analyzed retrospectively. Results With the severity of hyper-glycemia in patients with AMI, the myocardial enzymes increased, myocardial infarction size became larger and inhospital mortality increased. Conclusion Hyperglycemia may be one of the important markers that predict a worse prognosis in patients with AMI.
【Key words】 myocardial infarction;blood glucose;prognosis
近年来研究证实，高血糖症与心血管疾病密切相关。有学者提出，高血糖是急性心肌梗死的独立预报因子，高血糖水平可预测急性心肌梗死患者的预后。流行病学调查显示，高血糖水平增加致死性和非致死性心脏事件发生率明显增加，现对2004年1月～2005年12月资料完整的我们医治的120例AMI患者的临床资料进行回顾性分析，诣在探讨急性心肌梗死患者血糖水平的变化与心肌酶梗死面积及住院病死率的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性心肌梗死患者120例，男65例，女55例；年龄60～75岁，平均年龄67.5岁。其诊断标准符合2001年中华医学会心血管病学分会制定标准［1］。心肌梗死分类，以叶任高主编《内科学》第6版killTP分级［2］，将心功能分为4级。Ⅰ级尚无明显心力衰竭，Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大小干湿啰音；Ⅳ级有心源性休克等不同程度阶段的血流动力学变化，其中Ⅰ级心肌梗死患者48例，占40%，Ⅱ级心肌梗死患者19例，占16%，Ⅲ级心肌梗死患者29例，占24%，Ⅳ级心肌梗死患者24例，占20%，并详细记录各组的临床资料，包括年龄、体重、性别及吸烟史、高血压病史及糖尿病史。同时记录心率、血压及12导联心电图。
1.2 研究方法 血糖、心肌酶血脂测定，均用日本产日立7080全自动生化分析仪。在入院次日晨，空腹抽取肘正中静脉血正常值为3.9～6.1mmol/L，心肌酶与发病后8、6、24h抽取肘正中静脉血。取肌酸肌酶CK正常值0～190u/L，肌酸肌酶同功酶CK-MB正常值为0～24u/L，最高值作为峰值进行分析。心功能的测定，对所有入选者用日本产阿洛卡5000彩色多普勒，测定指标包括：左心室射血分数，左心室收缩末期内径，左心室舒张末期内径，每搏输出量和心排血量。心律失常检测采用24h动态心电图，及普通12导联心电图。
1.3 心肌梗死面积（S）计算 selevester QRS记分法制定心肌梗死面积。
1.4 计算各组住院期间（15天）病死率（Inhospital Montality，IM） 各组住院期间死亡例数/各组总例数×100%。
1.5 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件，计量资料以x±s表示，二组间均数比较采用方差分析，组间两两比较采用SNk-q检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05认为具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料比较 120例心肌梗死患者中90例血糖水平较高，30例患者的血糖水平在正常范围。
2.2 实验结果表明 血糖值在9.7～11mmol/L的患者中，发生广泛前壁心肌梗死18例，占20%，前间壁5例，占5.5%；血糖值在8.9～9.2mmol/L，发生广泛前壁梗死患者为9例，占10%，前间壁32例，占35.69%，下壁及高侧壁心肌梗死患者4例，占4.4%；血糖值在6.5～8.1mmol/L，发生前间壁9例，下壁及高侧壁心肌梗死患者13例，占14.4%。
2.3 30例血糖正常范围患者（3.9～6.1mmol/L）梗死面积小，仅有2例发生广泛前壁心肌梗死，发病率占6.7%。前间壁心肌梗死12例，发病率占40%；下壁及高侧壁心肌梗死患者16例，占53.3%。
以上说明血糖正常组与血糖升高组比较差异有显著性，见表1。表1 血糖水平与心肌梗死部位的关系
2.4 血糖水平越高，心肌酶越高，心肌梗死的面积越大，病死率越高，在血糖高的90例心肌梗死患者中就有8例死亡。在血糖正常的30例患者中，仅死亡1例，详见表2。
3 讨论
有关文献报道，心肌梗死后伴发的高血糖与近期的死亡率呈正相关［3］。本组资料显示，心肌梗死可伴有血糖升高，血糖升高多见于梗死面积大，血糖升高水平与心肌梗死面积呈正相关性，血糖升高组合并心肌梗死与血糖正常组合并心肌梗死相比较，其病死率差异有显著性。尤其血糖＞11.1mmol/L，病情预后不良，病死率高。目前心肌梗死患者中大约有20%～25%伴有高血糖，这一数字还在逐年攀升。据统计在美国已超过30%，尤其是中老年患者［4］。由此可见，急性心肌梗死患者，早期血糖水平可作为估计病灶范围及预后的重要参数。表2 血糖水平与心肌酶、心肌梗死住院病急性心肌梗死形成致高血糖的产生主要有两种观点:一是认为应激性高血糖，二是认为心肌梗死存在胰岛素抵抗现象，两者均加重心肌梗死的形成。非糖尿病AMI早期血糖升高是应激反应所致，是机体的神经内分泌状态发生改变引起的，AMI早期应激刺激传至下丘脑，交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等分泌均增多，促进糖原分解和糖原异生，同时抑制胰岛素分泌，再加上冠心病可能存在胰岛素抵抗状态，以至胰岛素相对不足，而使组织对葡萄糖的利用减少，由此产生高血糖。本研究结果表明，高血糖在AMI急性期是常见的，约占观察例数的60%，其中包括既往患有糖尿病，并且平时血糖控制在正常范围的患者。为此，对心肌梗死患者应常规检查血糖和尿糖，必要时做糖耐量试验，以确定是否有糖尿病。
Kersten从阻断狗冠状动脉诱发心肌梗死，发现血糖升高组的心肌梗死区占其相应动脉供血区的34%±4%，而血糖正常组为24%±12%，说明高血糖可使实验性心肌缺血所致的梗死面积扩大和加重缺血心肌组织的病理损害。另有研究表明，急性高血糖与左室功能降低呈独立相关性［5］，高血糖可以增加无复流现象［6］的发生，干扰缺血时局部心脏血流的恢复。本研究发现血糖水平的高低与心肌坏死标志物，梗死面积及住院病死率密切相关，可见，血糖水平越高，其心肌坏死标志物水平越高，梗死面积越大，住院病死率越高，同时其心功能也有降低的趋势。
AMI后心肌酶越高，梗死面积越大，其心功能下降越明显，心功能下降后又会导致神经内分泌系统激活，同时进一步加重了高血糖，由此形成了恶性循环，故我们应该尽早控制高血糖，对全部心肌梗死病例进行糖尿病的健康教育，给予糖尿病饮食，并根据血糖情况给予口服降糖药物和（或）胰岛素降糖药物。胰岛素不仅具有显著的防治缺血性心肌损害的作用，而且还能显著降低心肌梗死的发生率和缩小梗死面积，使空腹血糖控制在＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L。故对血糖升高的AMI患者应用胰岛素将血糖控制在正常水平，从而减轻心肌的损害和降低病死率。
【参考文献】
1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001,29:710-725.
2 叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004，797.
3 Stranders I,Diamant M,van Gelder RE,et al.Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with andwithout diabetes mellitus.Arch Intern Med,2004,164（9）:982-988.
4 Norhammar A,Malmberg K,Ryden L,et al.Under utilisation of evi-dence-based treatment partially explains for the unfavourable progno-sis in diabetic patients with acute myocardial infarction.EurHeart J,2003,24（9）:838-844.
5 Kersten JR,Schmeling TJ,Orth KG,et al.Acute hyper-glycemia abolishes ischemia preconditioning in vivo. Am J Physiol,1998,275,177-178.
6 Ishihara M,Inoue J,Kawagoe T, et al.Impact of acute hyper-glycemia on left ventricular function after reperfusion therapy in patients with a first anterior wall acute myocardial infarction.Am Heart J, 2003, 146（4）:674-678.
7 I wakura K, Itoh, Ikushima M, et al.Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol,2003, 41（1）:1-7.
作者单位：252400 山东莘县,莘县人民医院心内科