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【摘要】 目的 探讨有创性机械通气实施规范化护理的意义。方法 比较气道护理前、后呼吸道感染、损伤情况。结果 自患者上呼吸机后实施规范化护理，气道护理前后呼吸道感染和气道损伤差异有非常显著性（P＜0.01）。结论 加强有创机械通气患者的气道护理、心理护理和正确使用呼吸机，可提高呼吸衰竭患者的抢救成功率，同时可显著降低机械通气的并发症。
【关键词】 呼吸衰竭; 机械通气; 护理
机械通气是治疗呼吸衰竭的最常用的方式，临床上经常实施有创机械通气，提高了成功率同时也增加了气道感染、气道损伤等并发症发生的机会。为保证呼吸功能处于良好的状态，使患者配合治疗，护理非常重要。现将我科对实施有创机械通气患者的护理体会进行总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002～2006年我科共收治因各种原因行有创机械通气患者76例，男48例，女28例，年龄52.3±12.4岁。病种：各类中毒23例，脑外伤29例，脑出血16例，毒蛇咬伤4例，其他4例。行经口气管插管48～72h后行气管切开58例，单纯行气管插管18例，机械通气时间12.7±3.8天。呼吸机Newport E-200。该组病例中患者行机械通气前均无呼吸系统疾病，无创通气患者不在之内。
1.2 方法 随机分为两组，气道护理前组26例，气道护理后组50例。两组均在行气管插管即刻痰涂片和痰培养、拍胸片，24、48、72h各痰培养和痰涂片、拍胸片。48h后痰涂片和痰培养阳性为有呼吸道感染，24h后气管内吸出血性分泌物为气道损伤。
1.3 统计学分析 采用χ2检验，比较气道护理前后呼吸道感染及损伤的差异。
2 结果
气道护理前组26例，其中发生呼吸道感染16例，气道损伤15例，未发生呼吸道感染和气道损伤者8例；气道护理后组50例，其中发生呼吸道感染12例，气道损伤8例，未发生呼吸道感染和气道损伤者38例。气道护理前、后发生呼吸道感染和气道损伤比较差异有显著性（P＜0.001）。见表1。表1 气道护理前后呼吸道感染及气道损伤比较
3 讨论
机械通气是治疗呼吸衰竭的最有效方法，能维持适当和稳定的通气，保障呼吸道的有效通畅，纠正缺氧。但同时也增加了气道感染及损伤等并发症发生的机会。通过加强气道的护理可有效地降低气道感染及损伤的发生。我科通过对76例行有创机械通气患者的护理进行探索，护理体会如下。
3.1 正确应用机械通气防止低氧血症和气道损伤 患者因中枢性呼吸功能障碍采用机械通气，可减少呼吸肌耗氧，减轻二氧化碳潴留引起或加重脑水肿，护士必须加强气管切开套管和气管插管的管理，掌握呼吸机的正确使用，并能根据呼吸状况和病情变化，观察患者的自主呼吸频率及节律，合理设置或调节呼吸机参数。
3.2 人工气道的湿化 湿化器需用无菌液，使用前将适量蒸馏水倒入湿化器内，并及时添加至max线，湿化液量根据痰液性质决定。温度设置以低于患者体温2℃标准，使湿化的气体进入气道后渐升至体温水平，达到维持纤毛活动的生理要求，利用呼吸机雾化，每天不少于100ml，以防呼吸道干燥，避免因湿化液不洁增加气道感染机会［1］。
3.3 气道分泌物的清理
3.3.1 吸痰指征 呼吸机气道压力升高、患者呼吸时呼吸机有抵抗、咳嗽、肺部啰音、血氧饱和度下降。
3.3.2 吸痰操作 选用多侧孔可控式透明硅胶吸痰管，其外径不超过气管套管或气管导管内径的1/2。吸痰时空气仍可进入肺部，并防止负压过大引起肺不张和气道黏膜损伤。插管患者所用吸痰管长度应大于33cm，才能到达导管前端吸出痰液。吸痰时由浅而深，边吸引边旋转边向内插，禁忌反复上下提插，以免将套管或导管外部痰液带入深处，同时损伤气管黏膜。吸痰时一定先吸气管内，后吸口腔、鼻腔分泌物。吸痰前、后给予高浓度氧3min，以保持血氧饱和度在95%以上。对于痰液粘稠者采用先雾化后翻身叩背或向气管内滴入无菌蒸馏水3～5ml再吸痰的方法，有效提高了吸痰效果。
3.4 注意呼吸机报警系统的显示 据报道［2］，呼吸机相关性肺损伤与高气道压有关，更与机械通气时肺容积过度增加和肺泡过度扩张有关。因此应适当调节吸入氧浓度、潮气量、呼气末正压及吸气峰压等，监测患者气道压力变化，减少肺损伤的发生。气道压力过高报警多为痰液阻塞、管道积水或扭曲、胸廓扩张障碍等。气道压力过低报警多为管道漏气或脱管、导管或套管气囊漏气、空气压缩机气源不足等。
3.5 导管或套管气囊的管理 以往气囊定期每日放气两次，防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。目前气囊采用的是等张压力，不需要定时放气，因为等张气囊不会产生对气管的压迫，相反气囊放气后却增加口、鼻腔分泌物吸入和漏气引起血氧饱和度下降。但非常规的放气或调整气囊压力仍是必要的。具体方法是：患者平卧，先吸净气管内痰液，适当调大潮气量，在呼吸机开始送气时放松气囊，利用呼吸机送气时的正压将气囊上潴留物由下向上冲至咽部，同时用吸痰管经口或鼻吸出，边放松气囊边吸引分泌物。5min后充气维持气囊压力在25mmHg以下，气囊充气掌握在以允许少量漏气而血氧饱和度维持在95%以上为佳，减少潜在气道损伤。
3.6 呼吸回路的管理 呼吸回路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管道每7天更换，清洁消毒。呼吸机接头每日更换，湿化罐内液体每24h更换无菌蒸馏水，防止带菌微粒吸入。压缩机上的空气过滤网每日除尘清洗1次，集水瓶置于呼吸回路最低位，并及时倾倒冷凝水。
3.7 治疗期间的心理护理 对于意识清醒的患者，争取患者合作是实施有效机械通气治疗的关键所在。应耐心向患者解释实施机械通气治疗的必要性、治疗目的以及不实施机械通气的危险性，取得患者的信任和理解，并指导患者如何进行有效地呼吸，使患者能随呼吸机送气而吸气，慢慢调节自己的呼吸与呼吸机同步，以增加通气治疗效果，防止人机对抗。如患者不能有效地配合，必须使用镇静药物，以达到人机协调。
【参考文献】
1 李文涛，何晓明，孙丽娟，等. 呼吸机湿化器温度设定的临床研究. 实用护理杂志,2001，17(9):4-5.
2 朱光发. 呼吸机相关性肺损伤的研究进展. 国外医学·呼吸系统分册, 2001， 21:50-52.
作者单位：510410 广东广州，广州市白云区第一人民医院门诊部