点击显示 收起
【关键词】 注射疫苗 狂犬病
1病案情况
病例1：男，13岁，学生，体弱，流浪狗主动出击伤人，2006年12月3日9时咬伤头面部，Ⅲ度暴露，伤口于2006年12月3日11时在当地乡镇卫生院冲洗处理，未涂擦碘酒。2006年12月3日12：30注射第一针，免疫程序0-3-7-14-28，共按程序注射4针，疫苗为武汉生物制品研究所生产，批号20060304-3，失效期2007年5月11日，尚未注射第五针便于2006年12月23日发病，主要表现为流涎、烦躁，三恐症状不明显，死亡时间2006年12月27日。
病例2：男，32岁，吸毒人员，体弱，流浪犬主动出击伤人，2006年12月7日16：15，被犬伤脚、右手、耳，在某县属医疗单位清创缝合，未涂擦碘酒。2006年12月8日11：52接种第一针，免疫程序为0-3-7-14-28，共按程序注射4针，疫苗为江苏延申生物制品科技有限责任公司，批号060902·7，效期2007年10月26日。尚未注射第五针便于2006年12月22日发病，主要表现为吐词不清、流涎、喉头梗阻,三恐恐症状不明显。死亡时间2006年12月25日。
从这2例患者来看有如下共同点：（1）均为体弱男性；（2）伤口处理不规范；（3）头面部有伤口，Ⅲ级暴露；（4）较为及时地（24h内）注射了狂犬疫苗，均未注射抗病毒血清或抗狂犬病免疫球蛋白；（5）潜伏期在1个月内；（6）临床症状不典型，三恐症状不明显；（7）病程进展迅速，3~4天死亡；（8）犬只为流浪犬，主动伤人。
2思考
狂犬病毒是一种负链单股RNA病毒，属弹状病毒科。该病毒抵抗力并不强，可被日光紫外线和超声波破坏。强酸、强碱、高锰酸钾和碘酒等都可使其死亡［1］。
狂犬病是由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的人畜共患的急性传染病。此病预后极差，发病后死亡率几乎100%。主要传染源是患狂犬病或带毒的犬、猫等动物。传播途径为，人被感染病毒的动物咬伤，病毒随唾液进入人体，唾液中的病毒也可经抓伤或舔伤皮肤黏膜破损处侵入。发病与否及潜伏期长短取决于人体的免疫功能、病毒的毒力及数量、伤口的深浅、伤口距离中枢神经系统的远近等因素。人类普遍易感［1］。
有报道全程接种狂犬疫苗，有12.5%免疫失败［2］。70%犬伤患者发生免疫失败主要功能原因是伤口处理不规范，没有彻底清洗伤口和注射抗狂犬血清[3],在北美地区应用弱毒活疫苗后，还有发生狂犬病的个例报道［4］。
WHO认为及时处理伤口、正确使用疫苗，需要时结合使用狂犬免疫球蛋白，对预防狂犬病死亡100%有效［5］。
目前，对暴露后狂犬病疫苗5针免疫程序，狂犬病毒抗体产生的高峰期至少也要在30天［6］。有人认为首针疫苗注射时联合干扰素使用能提高效果；也主张在注射疫苗时，对高度怀疑狂犬咬伤及头面部的患者在首针和第二针均加倍量注射［3］；还有人认为对那些潜伏期较短的狂犬病暴露者（通常<30天），要有效地预防狂犬病的发生，首先重点还是应该放在伤口处理、疫苗及抗病毒血清的应用这三个环节上，严格按照WHO的相关指南进行暴露后治疗。其次可以考虑采用一些已被WHO所采纳，更经济有效的新免疫程序如2-1-1免疫程序，该程序抗体产生较常规5针免疫更快，第14天抗体已达高峰，抗体滴度也高，3个月后抗体仍维持在较高水平，因此对那些潜伏期短、治疗开始迟、免疫应答差的病人以及得不到抗血清者特别有利［6］。
从这2例病案来看，均为体弱者被主动伤人的流浪犬伤及头面部，Ⅲ级暴露；伤口未得到规范处理，虽然较为及时（24h内）地注射了狂犬疫苗，但未注射抗病毒血清或狂犬免疫球蛋白；15~20天左右发病，临床症状不典型，三恐症状不明显；发病后3~4天死亡，病程进展迅速。
通过这2例病案, 笔者认为对于体弱，Ⅲ级以上暴露者，特别是流浪犬主动攻击受伤者,一是规范处理伤口，二是首剂加倍或采用2-1-1免疫程序，同时注射狂犬免疫球蛋白。当然，对于疫苗接种者，特别是潜伏期短的狂犬病例及疫苗合并注射抗血清者或狂犬免疫球蛋白，应采取怎样更合理的狂犬病疫苗免疫方案，则有待进一步探讨。
【参考文献】
1崔树民.社区及农村基层卫生人员传染性疾病防治培训教材.北京：人民卫生出版社，2003，298.
2李小松.湖南省185例狂犬病人个案调查分析.北京：实用预防医学，2003，10：772-773.
3肖奇友.6117例暴露后狂犬病免疫预防处理情况分析.中华流行病学杂志，2005，26（6）：430.
4袁慧君.狂犬病病毒/核蛋白基因疫苗和IL-18在犬的免疫试验研究.中国人兽共患病杂志，2004，20（12）：1075.
5王真行.WHO关于狂犬病疫苗的意见书.国外医学·预防、诊断、治疗用生物制品分册，2002，25：245-248.
6陈阳.IFAT及ELISA检测狂犬病疫苗接种者早期血清抗体结果分析.中国人兽共患病杂志，2005，21（9）：781-782.
(编辑：齐永)
作者单位：405200 重庆，重庆市梁平县疾病预防控制中心