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完全性左束支阻滞（CLBBB）多见于冠心病（CAD）也可为病毒性心肌炎及其后遗症、扩张性心肌病和老年性左侧支架组织纤维结构退变累及传导系统（Lev’s病）的结果，CLBBB可掩盖心肌梗死的心电图的表现，也可造成核素心肌灌注的假阳性结果［1］，且CLBBB本身可在心动超声中出现室壁活动异常［2］；因而存在CLBBB时冠心病的诊断常较紊乱，冠状动脉造影仍是冠心病诊断的金标准。最近笔者遇到3例伴胸闷的CLBBB的患者，因心超呈现室壁活动异常而拟诊冠心病，冠状动脉造影均正常，简报如下。
1 病例资料
病例1：男，60岁，因“右上腹饱胀3月余”诊断为胆石症。B超示胆囊肿大，颈部结石。术前心电图示CLBBB。心超示：静息状态下左室前间壁，心尖部心肌收缩活动减弱，僵硬，高度提示冠心病。冠状动脉造影正常。胆囊切除术后恢复良好。
病例2：男，42岁，因“胸闷胸痛6h”入院。有慢性肾炎，高血压病史，血压160/93mmHg，血清肌酐179μmol/L。心电图示CLBBB。心超示：左室前间壁运动减小，缺血可能，左右房室增大。冠脉造影正常。胸痛可能与高血压心室肥厚，冠脉血流储备减少有关。
病例3：女，72岁，因“胸闷待查”入院。有高血压史8年，血压190/100mmHg。胸片示“升主动脉扩大，心脏呈主动脉型”。心电图示CLBBB。99mTc－MIBI（甲基异丁异腈）SPECT（单光子发射型计算机断层）显像示心肌间隔部灌注稀疏。心超示：左室前壁及心尖部活动消失，疑诊冠心病。冠脉造影正常。
2 讨论
心肌梗死（AMI）合并CLBBB时，因两者都影响起始向量，故AMI合并CLBBB的图形常被掩盖。CLBBB患者的核素心肌显像，因部分容积效应可呈现假阳性间隔部缺损或稀疏［3］。近十余年来运动或药物（双嘧达莫或多巴酚丁胺）负荷心超（stress echo）已被认为能反映冠状动脉病变及其范围的高度特异指标［4］，然而，不伴CAD的CLBBB的本身也可出现室壁活动异常［5］。
本文3例的心超检查根据美国心动超声学会提出的诊断标准将左心室分为16个节段，活动正常者为1级，活动减弱者为2级，无活动者为3级，失常者（dyskinetic)为4级；如做运动试验则增加1级者为阳性，实验证明运动后冠脉血流较运动前减少50%，涉及至少20%室壁厚度，累及心肌总重量（total myocardial mass）5%,异常室壁活动才能显示出来［4］。本文的3例未做负荷心超，但静息时已出现室壁活动异常，若为CAD则冠脉造影理当出现病变，单用冠脉痉挛或微血管病变不能解释之。
CLBBB时，室间隔右下邻近前乳头肌基底部先激动，冲动传播到右室前壁和室间隔的右下部，然后跨越室间隔，兴奋室间隔的右下部，自下向上兴奋整个室间隔，同时冲动传至前壁的中下1/3，最后传至左室壁的中下1/3。由于冲动传播时不经过特殊的传导通路，在心肌纤维内传导，致使心肌收缩先后不一，造成室壁活动减弱无收缩失常，出现与心肌缺血时的相似变化。由于无CAD的CLBBB和CAD伴CLBBB患者的心超室壁活动可呈现类似异常。故笔者认为单凭心超的结果不能轻易诊断CAD，必须依靠详细病史、血清CRP，拟诊AMI者做血清心肌酶谱检查，明确诊断仍需做冠状动脉造影。
【参考文献】
1 李京波，魏盟，杭靖宇，等.完全性左束支传导阻滞影响心肌断层显像诊断冠心病一例.中华核医学杂志，2005,25：119.
2 Weiner R,Satyprakash M,Gooch AI.Identification of myocardial infarction in the presence of left bundle branch block:correlation of electrocardiography,echocardiogram and angiography. J Am Osteopath Assoc, 1983,83:119-124.
3 Bavelaar-croon CDL,Wahba FFMF,Van Hecke MV,et al.Perfusion and functional abnormalities outside the septal region in patients with left bundle branch block assessed with gated SPECT.Quarterly J Nuclear Med,2001,45:108-114.
4 Picano E. Stress echocardiography.From pathophysiolojical toy to diagnostic tool.Circulation,1992,85:1604-1612.
5 A Palinkas,E Toth,R Amyot,et.al.The value of ECG and echocardiography during stress testing for identifying systemic endothelial dysfunction and epicardial artery stenosis.European Heart J,2002,23:1587-1595.
作者单位：1 200062 上海，上海市中医药大学附属普陀区中心医院心内科 2 200233 上海，上海市交通大学附属第六人民医院心内科