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【关键词】 金匮要略
《诸病源候论·风病诸候·血痹候》说：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。”血痹是由于脾肾亏虚、营卫气血不足，同时外感风寒之邪，血脉痹阻，血分滞而不通所致的肢体局部（肌肤）麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病。
张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中论述了血痹的病因及轻证和重证的治疗。原文：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”“血痹阴阳俱微，寸口、关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”认为血痹病由汗出后风寒外侵所致，为“尊荣人”宜患之疾，临床症状“身体不仁，如风痹状”，轻者“脉自微涩，在寸口、关上小紧”，治疗“宜针引阳气”，脉和紧去则病愈，重者“寸口、关上微，尺中小紧”，宜黄芪桂枝五物汤以益气补虚、温阳祛风。
方义：《金匮要略方论》“血痹虚劳病脉证并治第六”篇第二条说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”这里“血痹”既为病名，又为证名，是指以营卫气血不足，感受外邪，症见肢体局部麻木不仁的一种病症。“阴阳俱微”既指脉象，又包含病理。脉象指浮取，沉取皆见微象，是为营卫气血都不足的病理表现。而又见“寸口关上微，尺中小紧”，指阳气不足，阴血涩滞。因为，左寸属心以侯营，右寸属肺以侯卫，关上以侯脾胃，尺中以侯肾，营卫为心肺所主，而资助于脾胃，根源于肾，脉微主营卫气血不足，脉小紧主外感风寒之邪，今脾胃肾气不足，营卫气血虚弱，又感风寒之邪，所以血痹病人其脉“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧。”“外证身体不仁”，是说血痹的临床表现是身体局部肌肉麻木不仁。“如风痹状”是指像“风痹”证状，“风痹”指以肌肉麻木和疼痛为临床特征。对以上述病证，以“黄芪桂枝五物汤主之”。黄芪桂枝五物汤由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣五味药物组成，其量比例关系为（芪、桂、芍）：2姜：4（枣、枚）。方中，黄芪微温味甘益气固表，桂枝性温味辛甘温经通阳为臣，君臣相配，专温卫阳以助卫气之运行而和营阴。白芍性微寒味苦酸养血和营为佐，姜枣和中而调和营卫为使，倍生姜以宣阳散痹，五药相合，共奏益气和营、通阳行痹之功。黄芪桂枝五物汤，可以看成是桂枝汤的加减方，即桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪。以黄芪冠于桂枝之上而名方者，意在“治血先治气，气行则血行”。倍生姜取其辛温宣散，能够增强温煦宣发之力，以助桂枝通阳祛邪。营血痹阻，应加速鼓舞卫气，使气血畅通，这就是“气为血之帅，血为气之母”“阴阳互根”的具体运用。而去甘草之缓，加补益元气之黄芪，这与清·徐彬所说“立法之意，重在温阳”的道理，颇为一至。本方与《水气病脉证并治第十四》中的桂枝加黄芪汤，同中有异，前方无甘草，倍用生姜、黄芪三两，意在益气和营，通阳行痹而主治血痹，后者有甘草，不倍生姜，黄芪二两，意在调和营卫，宣阳祛湿而主治黄汗，从而体现《金匮》的方剂，组方严谨，用药精炼。临床应用既有其广泛性，又有其特异性的特点。
黄芪桂枝五物汤的临床应用：
自汗：患者，女，28岁，2001年11月30日初诊。自述产后1个月来，时自汗出，汗出遍身，活动后尤甚，伴有恶风，疲倦乏力，纳差。诊见：遍身肌肤湿润，身凉，神倦懒言，声音低怯，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。证属卫阳不固，营卫失调，治宜益卫和营，固表止汗。方用黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪30g，桂枝、煅龙牡各12g，白芍、浮小麦、麻黄根各15g，白术10g，防风9g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚，服上方7剂后，证情大减，守前法，继服十余剂，自汗止，诸症消失。
雷诺氏病：患者，女，33岁，农民，2002年3月20日初诊，患者产后1个月时，从冰柜中取鱼肉冰冻之物，双手受寒，当时即感双手麻木、疼痛，皮色变青紫，后经取暖，双手又变潮红瘙痒，约1个多小时方转为正常。此后双手每接触冰冷之物，即发如前。经市医院诊为“雷诺氏病”，予谷维素、维生素、烟酸等药物治疗，病情无明显改善。诊见：双手凉、皮肤干裂，舌质淡暗、苔薄白，脉沉细。证属气血虚弱，寒凝血脉，肌肤失养。治宜调补气血，温经散寒通脉。方用黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪、鸡血藤各30g，白芍15g，当归、桑枝、川芎、桂枝各12g，细辛3g，生姜3片，大枣5枚。二诊服上方7剂后，诸症略减，前方加附子6g，并增加黄芪用量至50g，服至21剂后，双手遇冷仅感轻微胀麻，皮肤略变，继予上方15剂，诸症悉除，随访半年未再复发。
胃脘痛：患者，42岁，2002年8月20日初诊，自诉胃脘部隐痛，反复发作2年余，食生冷物及受凉易发。1前年，曾做上消化道钡透示：十二指肠球部溃疡。服过中西药物治疗无明显改善。近日，因洗澡受凉后胃脘部疼痛加重。诊时：胃脘部坠痛、喜暖喜按、少食后痛缓、口淡无味、纳差、时泛清水，伴面色萎黄、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便时稀，舌淡嫩、苔薄白，脉细弱。证属脾胃气虚，中阳不振，寒滞经脉。治宜温中补虚，和里缓急止痛。方用黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪30g，桂枝、茯苓各15g，炙甘草6g，当归、白芍各12g，吴茱萸、砂仁、陈皮、焦三仙各9g，生姜3片，大枣5枚，每日1剂，服上方5剂后，胃脘痛有所缓解，纳食见增，大便已实，但仍感上腹部发凉，时吐清涎，上方加干姜6g继服20余剂，诸症消失，后又嘱服附子理中丸、香砂养胃丸1个月巩固治疗，随访1年未再复发。
产后痹证：患者，女28岁，人工流产术后2天外出淋雨后出现鼻塞、流涕、喷嚏频作，口服感冒通治疗后症状消失。术后10余天始出现肩背、四肢关节疼痛、麻木，腰酸背痛，舌质红、苔白，脉沉紧。证系人工流产后失血伤气，卫气不固，腠理不密，伤风感寒又兼于湿，风寒湿邪阻滞经络所致。治宜补气养血，祛风除湿，固肾通络。方用黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪30g，桂枝、赤芍各12g，当归15g，生姜9g，大枣、鸡血藤、秦艽、桑寄生各12g，桑枝15g，甘草6g，3付水煎服。服药后，肩背及双上肢疼痛、麻木明显减轻，唯感双下肢疼痛不减，此系寒湿留滞于下肢所致。故上方加用牛膝、防己各12g，服药3剂后，症状完全消失，继服6剂以巩固疗效。随访半年未见复发。
中风后遗症：患者，男，56岁，1999年5月10日诊。患脑梗死月余，经住院西医治疗后病情稳定，现遗有左侧肢体偏瘫，语言不利，口眼歪斜，面色萎黄，形体瘦弱，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细涩。辨证为气虚血滞，脉络瘀阻。治以益气活血，化瘀通络。方用黄芪桂枝五物汤加味。药用：黄芪50g，桂枝、当归各15g，赤芍、白芍各30g，川芎12g，丹参、地龙、川牛膝、鸡血藤各30g，全蝎（研冲）6g，蜈蚣（研冲）2条，生姜4片，大枣6枚。每日1剂，水煎服。上方加减连服50余剂，症状基本消失，行走接近正常，生活自理，病告痊愈，随访1年病情稳定。
末梢神经炎：患者，女，54岁，1998年10月12日初诊。双手指麻木1年余，夜晚尤其遇寒加重，少气懒言，纳差倦怠，遇暖后稍觉缓解，曾用天麻丸和维生素B1口服等治疗后，症状时轻时重，面色无华，舌淡苔薄白，脉沉细涩。查“抗O”、类风湿因子均正常。此乃气虚血滞，脉络失养，经脉痹阻而致。治宜益气养血，活血通络。方用黄芪桂枝五物汤加味。用药：黄芪40g，鸡血藤30g，桂枝15g，赤芍、白芍、丹参、党参各30g，红花10g，细辛5g，当归15g，姜黄10g，桑枝30g，生姜3片，大枣6枚。每日1剂，水煎分2次服，并用药渣加水1500ml再煎，熏洗双手，每次30min，每天2次，连用1个月后诸症消失，随访半年未见复发。
（编辑：石 岚）
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