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【关键词】 非典型伤寒
赴利比里亚中国第六批维和医疗分队诊治2例恶性疟疾合并非典型伤寒患者,均在抗疟治疗2周后才予以确诊。为分析其漏诊原因,现报告如下。
1 临床资料
例1：男，27岁,利比里亚居民,以不规则发热3天就诊。以轻度寒战、发热起病,体温达39.0℃,出汗后体温下降, 发作间隔18～36h,间歇期体温波动于37.4～37.8℃,伴头痛,食欲减退,全身酸痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无咽痛、咳嗽,无皮肤出血和黄染。查体无表情淡漠、相对缓脉,未见玫瑰疹,巩膜无黄染,心肺正常,腹平软,肝脏无肿大,脾肋下1.0cm质中,无触压痛,右下腹无压痛；B 超示脾大,实验室检查:白细胞4.0×109/L,血小板9.8×109/L ,血红蛋白128g/L,肝功正常，血涂片找到恶性疟原虫，门诊医师诊为恶性疟疾；给予口服青蒿素抗疟治疗。1周后患者复诊诉服药后仍有不规则发热、出汗,体温波动于37.6～38.4℃,头痛、食欲减退、全身酸痛无好转,出现轻度右下腹隐痛不适,查体见巩膜轻度黄染,心肺正常,腹平软,肝肋下未触及，脾增大为肋下2.0cm，右下腹略有压痛，实验室检查:白细胞3.8×109/L,血小板9.6×109/L ,中性粒细胞85.5%; 血涂片示恶性疟原虫数量明显减少，门诊医师继续按恶性疟疾治疗给予口服青蒿素。4天后患者不规则发热加重、体温波动于38.6～39.2℃,头痛、食欲减退、全身酸痛亦无好转,查体无明显变化，血涂片示疟原虫消失。接诊医师行血培养后予试用阿莫西林口服抗感染治疗，3天后血患者再复诊诉病情明显好转，血培养证实伤寒杆菌感染。就诊2周后明确诊断为恶性疟疾合并非典型伤寒 ，应用抗生素治疗2 周后获痊愈。
例2： 男，25岁,埃塞俄比亚士兵,以不规则发热4天就诊。 伴食欲减退,全身酸痛，体温最高时达38.6℃,出汗后体温可下降, 但不能降至下常水平，发作间隔14～32h不等,间歇期体温37.4～37.6℃。无咽痛、咳嗽，无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,因所属一级医院血涂片镜检证实为恶性疟疾，经口服氯喹治疗3天无好转，为寻求青蒿素治疗而就诊。查体：体温38.0℃。无表情淡漠、相对缓脉,未见玫瑰疹,巩膜无黄染,心肺正常,腹平软,肝脾无肿大。实验室检查:白细胞4.2×109/L,血小板10.8×109/L ,血红蛋白126g/L,中性粒细胞78.5%;血清胆红素正常,谷丙转氨酶68u/L，谷草转氨酶116u/L;B 超示脾大, 血涂片找到恶性疟原虫。门诊医师诊为恶性疟疾，给予口服青蒿素抗疟疾治疗。5天后患者复诊，诉服药后不规则发热无好转，体温波动于37.2～38.8℃,且出现轻度腹泻。食欲减退明显下降、全身酸痛无好转,查体见巩膜轻度黄染,心肺正常,腹平软,肝肋下未触及，脾肋下1.0cm，质轻，无触痛，B 超显示脾大。实验室检查:白细胞3.5×109/L,血小板10.6×109/L ,中性粒细胞87.5%; 血涂片显示疟原虫阴性，接诊医师继续按恶性疟疾治疗，将青蒿素改为蒿甲醚抗疟疾治疗3天后病情无进一步好转，门诊医师给予静点左氧氟沙星静点2天后体温开始明显下降，肥达氏反应示O抗体1：160。继续静点左氧氟沙星治疗1周后体温正常。肥达氏反应示O抗体1：320。证实为恶性疟疾合并非典型伤寒 ，经应用抗生素治疗后获痊愈。
2 讨论
伤寒是由伤寒杆菌引起的肠道传染病，临床上以持续高热、表情淡漠、腹部不适、肝脾肿大、周围血象白细胞低下为特征；部分病例可有玫瑰疹、肝脾肿大。非典型伤寒不具上述典型症状，早期易误诊、漏诊［1］室绞υ诮诱锖笪纯人崃Ｏ赴剖昵胍嗍窃缙诼┱镌蛑弧＃?）未充分重视临床表现的细节，如2例患者的发热间期，基础体温均高于正常水平，这与疟疾发热特点是不相符合的。再如例1患者有右下腹隐痛不适及右下腹略有压痛，这与疟疾发热特点是不相符合的，通常疟疾患者的腹部症状更为弥散。若接诊医师十分重视这些细节，给予适当分析，是能够提前确诊的。 （5）未充分认识存在非典型病例的可能性是早期漏诊的又一原因。非典型伤寒的表现多种多样，可以表现为上述病例的不规则发热，甚至无发热，部分病例无表情淡漠，或仅以肠穿孔、消化道出血等为首发症状。亦可表现为腹泻、腹部不适、肝脾肿大［2］奔部赡芎喜⑵渌膊。蜃さ匚拮岳此低常拚娴姆啾愦硐低常又币缴僖撕至餍小９逝奔埠喜⑸撕幕颊卟⒉簧偌腿嗽倍源巳鲜队σ鹱愎恢厥印Ａ嚼裥耘奔埠喜⒎堑湫蜕撕?，伤寒均未能早期诊断。分析其原因对今后安全圆满完成维和医疗任务减少漏诊有很重要的现实意义。
【参考文献】
1 陈菊梅.现代传染病学.北京：人民军医出版社，1999,438-442.
2 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005，452-458.
3 徐荣和.非洲恶性疟疾的治疗.天津医药，2002，30（8）：501.
作者单位：100042 北京，北京军区疾病预防控制中心