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【摘要】 目的 探讨阴囊闭合性损伤时Ｂ超对睾丸损伤的诊断价值、早期手术指征以及睾丸损伤是否早期手术及对性功能影响。方法 通过分析近12年我科收治42例阴囊闭合性损伤病例，对其诊断、手术治疗情况以及对性功能随访进行回顾性分析总结。结果 本组42例阴囊闭合性损伤，其中阴囊血肿37例，有15例因阴囊血肿不大，行非手术保守治疗，致延期手术8例，睾丸切除7例，7例发生对侧睾丸萎缩，血睾酮水平低于正常值，2例精子计数降低；22例阴囊血肿较大行早期（72h内）手术探查示：单侧睾丸损伤17例，双侧睾丸损伤3例（2例延期处理），无睾丸损伤2例，行修补、引流、睾丸部分切除术，17例随访，15例对侧睾丸大小、血睾酮水平及性功能均正常，2例延期处理的双侧睾丸损伤者血睾酮水平低于正常，精子计数低。5例无明显阴囊血肿，手术证实2例睾丸内血肿。结论 阴囊闭合性损伤应常规早期行B超检查，明确是否有阴囊血肿和（或）睾丸损伤，除损伤较小的单纯阴囊血肿可以行保守治疗并严密观察外，对于较大、增长较快的阴囊血肿或者睾丸损伤或疑似睾丸损伤均应积极行早期手术探查，不仅大大降低睾丸切除率，而且可以防止睾丸萎缩，从而保全性功能和生育能力。
【关键词】 阴囊；睾丸；损伤；诊断
临床上单纯阴囊血肿与伴有睾丸损伤的阴囊血肿鉴别困难，特别是B超广泛使用以前。因伴有睾丸损伤的阴囊血肿处理不当可导致睾丸萎缩、性功能障碍甚至发生不育，因此，随着泌尿系损伤患者的增加，提高基层医院外科医生对阴囊闭合性损伤的认识水平显得十分重要。本文结合我院1995～2007年收治的闭合性阴囊损伤42例，并对B超诊断睾丸损伤的价值、阴囊血肿早期手术指征、双侧睾丸损伤进行探讨。
1 临床资料
42例均有明确受伤史。踢伤和拳击伤30例，骑跨伤8例，其他钝器伤4例。就诊时间为伤后20min～6天，多数在24h之内。37例为阴囊血肿，其中手术证实伴睾丸损伤26例（包括3例双侧损伤），占阴囊血肿72.2%；5例无明显阴囊血肿，行B超检查证实睾丸内小血肿2例，1例行保守治疗痊愈，1例行手术引流治愈。
未做早期B超检查26例，均为阴囊血肿。其中15例因血肿不大，疼痛轻而行保守治疗，其延期手术率53.3%（8/15），睾丸切除率46.7%（7/15）。7例非手术治疗病人随访1～2年，4例伤侧睾丸萎缩如蚕豆大小，对侧睾丸明显缩小；3例延期手术切除睾丸者，对侧睾丸明显缩小，血睾酮水平低于正常值，2例精子计数低。
未做早期B超检查的26例中的另外11例，阴囊血肿较大早期（72h内）施行了探查：发现2例无睾丸损伤，仅行阴囊血肿清除术；9例单侧睾丸破裂，7例行睾丸附睾修补，2例行睾丸部分切除术。7例随访2年以上，对侧睾丸大小、血睾酮水平及性功能均正常。
早期B超检查16例，其中11例体检时发现阴囊血肿。伤后24h之内B超检查发现8例单侧睾丸损伤，1例双侧睾丸破裂，早期手术探查证实B超诊断正确，及时行引流、修补、睾丸部分切除；1例睾丸粉碎伤行睾丸切除；1例双侧睾丸破裂行双侧修补；2例行1侧睾丸部分切除后，阴囊血肿仍逐渐增大，再次B超证实对侧睾丸白膜中断，第2次手术清除血肿，修补睾丸后痊愈。11例随访表明，2例延期处理的双睾丸损伤者血睾酮水平低于正常，精子计数低，其余未发现异常。
早期B超检查16例中的另5例，伤后体检未发现明显阴囊血肿，但疼痛剧烈，再行B超检查3例正常，2例白膜下有小血肿。B超动态监视，1例血肿增大，行手术引流，其余保守治疗痊愈。
2 讨论
2.1 闭合性阴囊损伤B超检查价值 传统的观察方法以阴囊血肿进一步增大为早期手术探查的指征，实践证明该方法常常贻误手术时机，增加延期手术和睾丸切除率。1980年Albert首先报道阴囊B超对睾丸破裂诊断准确率约为95%［1］，可准确判断睾丸白膜完整性，有无睾丸组织突出白膜外。B超对诊断睾丸挫伤、单纯阴囊血肿准确率达90%［2］。我院对阴囊血肿B超检查后诊断为睾丸破裂者11例全部得到手术证实。
阴囊损伤后无明显血肿的病人行B超检查，有利于明确诊断是否存在睾丸损伤。有国外学者对17例体检无血肿的阴囊损伤患者行B超检查，发现6例严重异常，包括鞘膜破裂，严重睾丸挫伤，附睾和睾丸内血肿，全部行手术治疗。笔者对5例无明显血肿阴囊损伤患者行B超检查发现2例白膜下有小血肿，B超动态监视，1例血肿增大，行手术引流治愈。故行保守治疗的患者应进行B超动态观察，便于及时发现病情进展，及时调整治疗方案以及随诊观察和判断预后。常规行双侧阴囊B超检查，可防止遗漏双侧睾丸损伤。因此B超检查有助于正确判断阴囊血肿和确定睾丸是否损伤，有助于确定外科手术探查适应证，便于随诊观察和判断预后［3］。
2.2 闭合性阴囊损伤早期手术探查指征 Cass报道20例阴囊血肿合并睾丸损伤的非手术治疗结果，需延期手术者占40%，由于无法吸收的血肿和无法控制的感染导致睾丸切除者占15%，而19例早期手术患者无睾丸切除。Schuster［5］报道阴囊血肿在72h内手术者，睾丸切除率为7.4%，超过72h睾丸切除率为55.5%；10例睾丸破裂，6例行保守治疗导致3个睾丸萎缩。Slavis等［6］认为睾丸破裂在72h之内修补可以防止慢性疼痛发生，可防止睾丸萎缩；晚期手术除睾丸切除率上升外，还可能引起对侧睾丸萎缩导致不育，主张睾丸受伤后应立即行手术探查。因此，早期手术可修补损伤，并可避免继发感染、睾丸坏死等延期手术时的睾丸切除。Schuster［5］提出阴囊血肿怀疑有睾丸损伤行探查手术即使未发现睾丸破裂病人也无害处，若为睾丸挫伤、单纯阴囊血肿，清除血肿及时引流也可以预防感染发生。笔者经验是对阴囊血肿、睾丸破裂应尽早手术探查，一般应在伤后24h之内进行。延误手术的原因通常是将睾丸损伤误诊为单纯的阴囊血肿。阴囊损伤常规行B超检查是解决这一问题的可靠方法。参照有关文献并结合经验认为早期手术指征：（1）B超发现白膜中断，确诊为一侧或者双侧睾丸破裂；（2）B超发现鞘膜腔积液（血）者，若中等量以上积液（血），即使睾丸白膜完整也须早期手术；（3）单纯阴囊血肿较大B超不能明确诊断者或者单纯阴囊血肿B超监视下明显增大者；（4）阴囊血肿不大B超检查可疑睾丸破裂者；（5）单纯睾丸内小血肿是否手术尚有争议，笔者认为B超动态监视是可行的，如血肿较大或者进行性增大也应手术［7～9］。
2.3 单侧睾丸伤对性功能和生育功能影响 单侧睾丸损伤后常导致双侧睾丸萎缩、精子计数下降、性功能障碍。其原因是睾丸破裂后精子外溢而产生特异的抗精子抗体，这种抗体不仅作用于伤侧，也攻击对侧睾丸引起不育［10］。早期手术目的在于清除阴囊及睾丸内血肿，清除失去活力的睾丸组织，修补睾丸白膜，阻止精子外溢。故单侧睾丸损伤行早期手术后性功能及生育功能几乎无影响，延期手术或者行保守治疗对性功能及生育功能影响明显。本组经早期手术证实为单侧睾丸损伤17例，经随访6个月～2年，对侧睾丸大小、血睾酮水平及性功能均正常。7例非手术治疗病人随访1～2年，4例伤侧睾丸萎缩如蚕豆大小，对侧睾丸明显缩小；3例延期手术切除睾丸者，对侧睾丸明显缩小，血睾酮水平低于正常值，2例精子计数低。
2.4 双侧睾丸损伤 较少见，一旦发生，易导致性功能障碍及不育，所以应高度重视诊断，慎重处理。有学者报道79例睾丸损伤仅发现5例双侧睾丸损伤，2例双侧部分切除，3例一侧睾丸切除，对侧修补、引流或部分切除，结果有2/3患者血睾酮水平下降，阴茎勃起的时间短或精子计数低。本组3例双侧睾丸损伤，1例B超早期发现手术，随访正常，另2例行一侧睾丸部分切除后，阴囊血肿仍逐渐增大，72h后再次B超证实对侧睾丸白膜中断，第2次手术清除血肿，修补睾丸后痊愈，术后随访血睾酮下降，性功能减退。Schuster［5］报道2例双侧睾丸损伤在24h内修补睾丸，术后精子计数及活力、血睾酮水平均正常，他认为与早期手术及时修补有关。上述资料表明双侧睾丸损伤后果严重，而早期手术有利于保存睾丸功能。因此笔者认为：（1）双侧睾丸损伤发生率虽低，但损伤后未得到及时处理后果十分严重，应引起高度重视；（2）闭合性阴囊损伤如阴囊血肿巨大，处理一侧睾丸伤后阴囊血肿仍不消退或继续增大，应高度怀疑双侧睾丸损伤，及时复查B超可明确诊断；（3）术前常规B超检查对双侧睾丸损伤的诊断具有特殊价值；（4）双侧睾丸损伤在处理上既要慎重又要积极，前者是尽可能保留睾丸组织，后者是指另一侧睾丸即使只是小血肿也须早期探查［7］。
【参考文献】
1 Albert NE.Testicular ultrasound for trauma.Jurol,1980,124:558.
2 Kratzik CH,Hainz A,Kuber W,et al.Has ultrasound influenced the therapy concept of blunt scrotal trauma?Jurol,1989,142:1243.
3 边秋平，杨赞峰，张瑞肖.高频超声对阴囊外伤的诊断价值.中国超声诊断杂志，2002，3（7）：522-524.
4 Cass AS,Luxenberg M.Value of early operation in blunt testicular contusion with hematocele.Jurol,1988,139:746-747.
5 Schuster G.Traumatic rupture of the testicle and a review of the literature.J Uorl,1982,127:1194.
6 Slavis SA,Scholz JN,Hewitt CW,et al.The effects of testicular truma on fertility in the lewis rat and comparisons to isoimmunized recipients of syngeneic sperm.J Urol,1990,143;638-641.
7 吴雄飞，金锡御，熊恩庆，等.睾丸损伤29例报告.中华创伤杂志，1993，9（1）：41-42.
8 吴雄飞，金锡御，李为兵.阴囊闭合性损伤。解放军医学杂志，1994，19（6）：463-464.
9 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版社，1995，291.
10 刘玉良，王国成，刘水，等.中华男科学.北京：军事医学出版社，1999，854-857.
作者单位：400052 重庆，重庆市九龙坡区第二人民医院泌尿外科