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【关键词】 十二指肠
患者，女，63岁，汉族，因“间歇性上腹部疼痛10余年，加重4天”就诊。查体：全身皮肤及巩膜黄染，全腹软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，Murphy征（-），肝区叩击痛阴性。行B超检查提示：肝脏大小形态正常，包膜光整，实质回声尚均匀，管道系统显示清晰，肝内胆管未见扩张，门静脉内径正常。胆囊大小形态正常，囊壁粗糙，囊内透声欠佳。胆总管上段内径正常，其内未见明显异常回声，中下段气体干扰显示不清。印象：（1）慢性胆囊炎；（2）肝脏未见明显异常。生化检查示：谷丙转氨酶192u/L；谷氨酰转肽酶174u/L；碱性磷酸酶185u/L；间接胆红素37μmol/L；直接胆红素114μmol/L；总胆红素151μmol/L。诊断“慢性胆囊炎急性发作”。给予保肝、降酶等对症治疗后，皮肤及巩膜黄染等症状并无明显减轻。行X线钡餐透视检查示：十二指肠圈较扩大，其降段内侧有较巨大突出于肠壁外侧囊状阴影，形态可变动，但位置不变，其内不光滑，似有食物残渣存留样表现，余各段肠黏膜正常。印象：十二指肠降段内侧巨大憩室并炎症；十二指肠圈扩大。考虑患者黄疸与十二指肠憩室有关，完善术前检查，无明显手术禁忌证后，行剖腹探查术，术中行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术、胃部分切除、胃空肠吻合术。术后20天黄疸等不适症状消失出院。
讨论：胆囊炎症多先有胆囊结石，以后由于结石引起的胆囊管梗阻、胆汁淤积而发生胆囊炎，也有一部分无结石胆囊炎，可由于胆囊功能异常、排空功能异常或致病细菌自血行传播而引起。急性胆囊炎是近年来临床上常见的急腹症。其典型的过程史在进油腻食物后，表现为右上腹部剧烈的绞痛，阵发性加重，疼痛放射至右肩或右背部，尔后出现恶心、呕吐，病情加重的还会伴有畏寒、发热。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphy征阳性，常可在右上腹部触及肿大又有触痛的胆囊。慢性胆囊炎是由于临床症状不典型，急性发作时主要病因有病原菌经血行、淋巴、胆道、肠道或邻近器官炎症扩散途径侵入；其次是寄生虫侵入及带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因；再者是细菌经十二指肠逆行入胆囊或由肝脏随胆汁而到胆囊，引起急性胆囊炎。辅助检查：（1）白细胞总数＞10×109/L，核左移；（2）B超检查示胆囊增大，壁厚＞3.5mm，内有强光团伴声影；（3）静脉胆道造影胆囊不显影。十二指肠憩室是部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起，多为单发，好发于十二指肠乳突的附近，由于很少引起临床症状而被误诊，但当憩室压迫胆总管和胰管时可以出现黄疸。本例误诊的主要原因是临床医生自身经验不足，分析或解决疑难病症的思路相对狭窄，又加之患者出现皮肤及巩膜黄染等症状时对B超检查依赖性较大。
作者单位：844800 新疆泽普，解放军69316部队卫生队