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【摘要】 目的 探讨大肠癌的外科治疗经验。方法 回顾分析1998～2003年187例大肠癌外科治疗的临床资料。结果 根治切除145例（77.5%），姑息切除42例（22.5%），无围手术期死亡，随访3～8年，5年生存率为：根治性切除62.8%。姑息性切除0。 结论 大肠癌的外科治疗应根据其生物学特点制订合理的以手术为主的综合治疗。切除足够的肠管，彻底清除淋巴结及其所属肠系膜。严格无瘤技术，消灭微小癌灶，确保根治效果是提高治愈率和生存率的关键。
【关键词】 大肠癌 外科治疗
Analysis of surgical treatment in 187 cases with colorectal cancer
XIE Jian-hong,LI Deng-jun, ZENG Yue-hong, et al. Department of General Surgery, the Third Xiangya Hospital of Central - South University, Hunan 410013,China
【Abstract】 Objective To evaluate the experience in the surgical treatment of colorectal cancer. Methods The clinical data of 187 cases with colorectal cancer treated by surgery from 1998 to 2003 were analyzed retrospectively. Results 145 cases （77.5%） underwent radical excision , 42 cases（22.5%） experienced palliative resection. There was no perioperative mortality. The 5-year survival rate was 62.8% in radical resection group and 0% in palliative resection group. Conclusion The surgical treatment of colorectal cancer should be formulated in accordance with the biological characteristics and mainly consist of operation. Sufficient removal of bowel resection and mesenteric lymph nodes is very important.The key to improve the cure and survival rate is to strict no-toumor technique, eliminate the minimal cancer and ensure radical effect.
【Key words】 colorectal cancer；surgical treatment
大肠癌是常见消化道恶性肿瘤，手术切除后的复发和转移是术后死亡的主要原因，保证手术的根治效果是提高治愈率和生存率的关键。本文总结我院普外科1998年2月～2003年3月收治的187例大肠癌，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组187例，男123例，女64例；年龄28～82岁，平均54.5岁。
1.2 原发肿瘤部位 盲肠26例，升结肠11例，结肠肝曲20例，横结肠4例，降结肠6例，乙状结肠34例，直肠86例。
1.3 肿瘤Dukes分期 Dukes B期66例（35.3%），C期98例（52.4%），D期23例（12.3%）。
1.4 病理类型 高分化腺癌79例，中分化腺癌34例，低分化腺癌29例，黏液腺癌18例，印戒细胞癌9例，腺鳞癌7例，鳞癌11例。
1.5 治疗方法 手术治疗187例，根治切除145例，姑息切除42例，其中根3式右半结肠切除47例，横结肠切除3例，左半结肠切除30例，Dixon术50例，Miles术25例，Hartmann术14例。因肠梗阻急症手术28例。
1.6 结果 无围手术期死亡,失访32例，随访率82.9%。随访时间3～8年，根治性切除病人中生存期>5年者91例，姑息性切除病人无1例生存超过5年，术后复发和转移36例，其中Miles术复发9例，Dixon 复发11例，其中1年内复发3例，5年以上复发6例，转移以肝、肺、骨为多。
2 讨论
2.1 原发肿瘤的生物学特点是影响疗效的重要原因。文献报道大肠癌高、中、低分化腺癌的复发率分别为0、2.8%和6.8%［1］，分化差的肿瘤，如低分化、未分化、黏液腺癌、印戒细胞癌的转移和复发明显高于分化型癌。本组复发转移19.3%，且个别病例复发及转移较早，可能与癌细胞增殖分裂迅速，细胞脱落种植及个体免疫功能低下有关。Dukes分期是影响疗效的另一重要原因，正常的大肠黏膜中无淋巴管，而黏膜下有丰富的淋巴血管网，因此，在肿瘤发展至黏膜肌层或黏膜下层时，即有发生转移扩散的可能。国外较多资料显示Dukes A、B、C期术后复发转移率分别为10%～15%、20%～40%至60%以上，因此，提高大肠癌的早期诊断及治疗策略十分关键。
2.2 重视无瘤技术操作及对脱落癌细胞和腹膜微转移灶的处理 无瘤技术包括：（1）充分显露，避免接触和挤压肿瘤，操作轻柔，由远及近的探查，切口创面严加隔离保护。（2）在手术开始前于肿瘤上下端结扎肠管，注入化疗药物，按先静脉后动脉的顺序在根部结扎切断肿瘤供应血管，阻断淋巴及血道转移；（3）距肿瘤一定范围正常组织内解剖，根据不同分期的病变剥离到正常组织的不同层次，并尽量用锐性分离及电刀切割；（4）侵及浆膜层的肿瘤应妥为隔离封闭，以防脱落种植；（5）严守“无着”技术，凡接触肿瘤的手套、器械、敷料均应更换；（6）按病变不同根据要求切除远近足够距离的肠管；（7）彻底冲洗手术创面［2］。本组所有手术病例，我们除严格遵循上述无瘤原则外，捆扎肠管后常规应用5-FU 1g肠腔内注射，手术结束前用蒸馏水3000ml+5-FU 1.25g行腹腔清洗，以减少术中种植及术后复发。
2.3 严格掌握各型大肠癌根治切除原则 不同部位的大肠癌的手术切除方式及范围决定手术疗效。切除2支结肠主干动脉及其供应的肠段为半结肠切除。由于结肠癌有跳跃式淋巴转移的特点，当第一站有淋巴结转移时，常在第三站亦发现转移。对左半结肠的癌瘤可行半结肠切除。传统的右半结肠切除如Turnbull的术式一般首先是自十二指肠水平部向下探查，找到右结肠、回结肠血管予以切断结扎，然后于相应部位切断回肠、横结肠，再切断相应系膜，切除右半结肠。由于没有在主干根部切断，清除主淋巴结，因而只能是根2术式。解剖学研究发现胚胎时期右侧结肠是有系膜的，且与Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜相延续，因此，笔者认为：对右半结肠癌的根治应保证：（1）对肠系膜上静脉干作充分显露；（2）行包括右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜的完整切除的根3术［3］。
2.4 把握直肠癌根治的关键和技巧 直肠癌全系膜切除（TME）和直肠癌安全远端切除是直肠癌根治的核心问题，1982年Heald提出TME的概念以来，近年国内有大量文献报道，根据TME的要求，本组86例直肠癌75例行一期TME根治,决定术式后于相应部位捆扎肠管，肠腔内注入5-FU于肠系膜下血管根部或酌情在乙状结肠末端1～2支切断结扎血管,即向外上牵拉直肠，直视下电刀分离直肠固有筋膜与骶前间隙,直肠侧方在侧韧带的根部切断。高位直肠癌及其系膜的切除下方距肿瘤下极5cm切断，以确保根治效果。而对于中、下段直肠癌安全远切端的距离，国内外资料尚不一致，国外有人认为2cm是安全的［4］,国内有研究发现直肠癌向肠壁下侵犯平均为2.8cm［5］,认为仅切除肿瘤下缘2cm肠管值得商榷。另有报道95例Miles手术直肠癌标本，结果表明远侧肠壁浸润平均长度为1.34cm［6］，认为远切端安全距离应以大体类型和术前活检组织学类型为依据，高分化隆起型腺癌安全远端切缘可≤3cm，低分化腺癌应≥5cm。本组复发转移36例中11例发生在Dixou术后，其中4例为吻合口复发，远端切缘≤3cm，根治范围不够可能是其主要原因。
近年由于对直肠淋巴引流解剖学研究的深入，吻合器的广泛应用，低位直肠癌保肛手术病例有所增加。但对于中、下段直肠癌的根治切除应根据肿瘤的生物学特点、部位、Dukes分期、浸润程度以及术前B超、CT提供的情况，特别是术中快速冰冻切片检查决定术式，而直肠癌安全远切端应以≥3cm为宜，在力求确保根治效果的同时，最大限度地恢复其生理功能，不应片面强调保肛。多数临床资料报告，手术人员的专业化水平、手术经验、规范化的手术技巧，严格的无瘤操作，合理的术式选择以及术前术后综合治疗是保证治愈率、延长生存期的关键。
【参考文献】
1 Harris. GJ,Church JM，Senagore AJ, et al.Factors affecting local recurrence of colonic adenocarcinoma. Dis Colon Rectum, 2002,45（8）:1029-1034.
2 夏穗生.疑难普外科学.武汉：湖北科技出版社,2001，8（1）:215-216.
3 黄莛庭,王正康.腹部外科新手术.北京：中国协和医科大学出版社,1996,12（1）:68.
4 傅红,师黄强.再谈直肠癌全系膜切除的几个关键问题.中国实用外科杂志,2006,9（26）:710-712.
5 许玉成,陈元勇,庄竞,等.直肠癌远侧肠壁浸润规律的探讨.外科理论和实践，1998,5（3）：148-150.
6 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海科技出版社，2000，75-818.
作者单位：410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院普外科