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【摘要】 目的 观察拔管期应用静点尼卡地平的方法对病人心血管反应的影响。方法 选择30例ASAⅠ~Ⅱ级择期手术的病人，随机将病人分成：A组（试验组）、B组（对照组）。各组病人均采用静吸复合全麻，停用吸入麻醉药后，监测病人血压和心率，待血压超过基础血压15~20mmHg时，试验组病人给予0.01%尼卡地平静脉点滴，对照组继续点滴乳酸钠林格氏液，一直维持到拔管后平稳出手术室。监测并记录8个时刻的收缩压、舒张压、心率值。记录每个病人使用尼卡地平时间及总用量。结果 在两组间病人的基本情况差异无显著性的前提下，试验组病人拔管期收缩压和舒张压均明显低于对照组，且与基础值相比差异无显著性；两组心率在各时刻差异均无显著性；心肌耗氧两组在拔管期均增加，两组间差异无显著性。 结论 围拔管期静脉滴注尼卡地平有效地对抗了拔管期的血压升高，对心率无明显影响，并不明显降低心肌耗氧
【关键词】 尼卡地平 围拔管期 血流动力学
EEffect of intravenous nicardipine on haemodynamics during tracheal extubation period
LIU Xiao-yan,SUN Li. Department of Anesthesia, Cancer Institute Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021,China
【Abstract】 Objective To observe the effects of intravenous nicardipine on haemodynamics during tracheal extubation period. Methods Thirty ASA physical statusⅠ-Ⅱpatients undergoing selective abdominal operations were divided into two groups randomly: A group （trial group） and B group （control group ） . All patients received general mulriple anesthesia.The blood pressure （BP） and heart rate（HR） were observed after termination of anesthetic inhalation. When the blood pressure increased 15-20 mmHg over the basic BP, the patients in A group were intravenously administrated with 0.01% nicardipine to make the BP steady. The patients in B group were continuously administrated with sodium lactate Ringer’s solution.The systolic blood pressure （SBP）, diastolic blood pressure （DBP） and heart rate at 8 time points were monitored and recorded，the applying time and the total dosages of nicardipine of all patients were also recorded.Results There was no significant difference between the two groups. The SBP and DBP during tracheal extubation period were lower in group A than in group B ,but there was no significant difference between two groups in HR. The myocardial oxygen consumption of two groups both increased during tracheal extubation period , but there was no difference between two groups. Conclusion Intravenous nicardipine can confront the increase of BP effectively,but has no obvious effect on HR ,and dose’nt decrease myocardial oxygen consumption obviously.
【Key words】 nicardipine; tracheal extubation period ; haemodynamics
全麻后气管拔管时会发生与气管插管时相似的心血管反应，表现为血压升高和心率加快等等，其发生原因主要与麻醉减浅、导管刺激、吸痰、拔管、疼痛刺激、低氧血症和高碳酸血症等有关［1］，这些应激原使得肾上腺素能神经过度兴奋，压力感受器功能受累以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡，导致血中儿茶酚胺等增加，使心率加快、血压升高。剧烈的血流动力学改变使心肌耗氧增加，对于原本存在心脑血管疾病的病人极易诱发心脑血管意外，血压升高还会增加手术部位的渗血、出血量，使吻合的血管断裂形成血肿。可见拔管的应激反应给手术病人带来了不利影响。目前人们多采用镇痛药或血管活性药物来减轻围拔管期的心血管反应，常用的药物有钙通道阻滞药、β-受体阻滞药、乌拉地尔等等，但每种药物都有其优点和不足，尚没有一种药物可以彻底消除拔管期的心血管反应。尼卡地平是新型的钙离子拮抗剂，选择性干扰钙离子通过细胞膜内流，对心脏的传导系统影响轻微，增加心肌收缩力，舒张周围血管平滑肌，特别选择性扩张冠脉及脑血管，具有心肌保护作用，且不易发生严重低血压、窦性停搏、心肌抑制或心动过速［2］，适合应用于围术期高血压。本文研究的目的是观察拔管期应用静点尼卡地平的方法对病人心血管反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择30例ASAⅠ~Ⅱ级择期手术的病人，年龄20~65岁，手术类型选择腹部手术，手术时间不超过4h，手术过程中出血量不超过500ml，病人既往均无高血压及其他心脑血管疾病病史，无肝肾和内分泌功能异常。随机将病人分成两组：A组（试验组）,B组（对照组）。
1.2 麻醉方法 两组病人均采用静吸复合全麻，术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，以芬太尼4μg/kg、维可罗宁0.1mg/kg、咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg静注全麻诱导，吸纯氧去氮后行气管内插管。麻醉维持：N2O-O21:1吸入，安氟醚0.5％~2％吸入，根据术中需要分次静注芬太尼0.1mg及维可罗宁4mg维持麻醉，手术结束前30min停止静脉给药。给予机械通气量8~10ml/kg，呼吸频率14~16次/min。术中补液量按15ml/（kg·h）。手术结束前10min停用N2O，并逐渐减小安氟醚吸入浓度，直至关闭。术毕拔管指征为：自主呼吸恢复，潮气量＞6ml/kg，咳嗽吞咽反射恢复，意识清醒，按指令举臂，呼吸空气5min血氧饱和度（SpO2）能保持在95％以上。
1.3 试验方法 停用吸入麻醉药后，监测病人血压和心率，待血压超过基础血压15~20mmHg时，试验组病人给予0.01%尼卡地平（国产尔平注射液100ml）静脉点滴，开始滴速选择8~10μg/（kg·min）,约2min后调整滴速至维持量0.2~1μg/（kg·min），使病人血压趋于稳定（即接近基础血压），达到拔管指征时恢复滴速8~10μg/（kg·min），气管导管拔除后1min停药（具体见表1）。对照组病人继续静脉点滴乳酸钠林格氏液，一直维持到拔管后平稳出手术室。
1.4 数据采集 监测并记录：（1）麻醉前;（2）停用麻醉药时;（3）开始试验给药时;（4）达到拔管指征时;（5）吸痰拔管即刻;（6）拔管后1min;（7）拔管后5min;（8）返回病房时等8个时刻的收缩压、舒张压、心率值。并记录每个病人使用尼卡地平时间及总用量，求得各时刻收缩压和心率的乘积来间接反映心肌耗氧。
1.5 统计学处理 病人的基本情况（年龄、性别、手术时间、体重等）、各时刻的收缩压、舒张压、心率及心率与收缩压的乘积以x±s表示，不同时刻两组间及组内各时刻与基础值行t检验，P＜0 .05为差异有显著性。
2 结果
各组间病人基本情况:性别、年龄、体重、手术时间及手术类型等两组间行t检验，结果P＞0.05,差异无显著性（见表1及表2）。两组病人使用尼卡地平的时间差异无显著性（见表3）。各时刻血压、心率及收缩压与心率乘积的数值见表4。表1 两组病人基本情况的比较 注：两组比较P＞0.05表2 两组病人手术类型表3 A、B 两组病人用药时间比较 注：P>0．05；B组的用药时间是指达到使用尼卡地平的标准到拔管后1min点滴乳酸钠林格氏液的时间表4 各时刻的血压、心率、收缩压与心率乘积注：与基础值相比，#P＜0.05；同时间点组间比较*P＜0.05。1麻醉前，2停用麻醉药时，3开始试验给药时，4达到拔管指征时，5吸痰拔管即刻，6拔管后1min，7拔管后5min，8返回病房时
由表4可看出以下几点：（1）两组病人的心率在各时刻差异均无显著性，每组内心率均在达到拔管指征时开始出现显著性的变化，一直持续到拔管后5min，回到病房时恢复正常。见图1。图1 两组病人心率比较（2）收缩压和舒张压的变化基本一致，在开始使用尼卡地平时，每组病人的血压与其基础值相比差异具有显著性，但A组病人使用尼卡地平后各时刻的血压与基础值对比均为P＞0.05，差异无显著性。而B组病人同时刻与基础值比较P＜0.05,差异有显著性。从达到拔管指征一直到拔管后5min，两组间比较P＜0.05,差异有显著性。见图2。
3 讨论
应激是指机体受到各种内外环境因素刺激时所两组病人心率收缩压乘积比较出现的非特异性全身反应。任何躯体的或心理的刺激，只要达到了一定的强度，除了引起与刺激因素直接有关的特异性变化外，都会引起一组与刺激因素的性质无直接关系的全身性非特异性反应，出现以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应及一系列功能代谢的改变，交感神经兴奋主要释放去甲肾上腺素，肾上腺髓质兴奋主要释放肾上腺素［3］。拔管期由于多种刺激因素即应激原的存在，属于强烈的急性应激反应，体内去甲肾上腺素和肾上腺素水平明显升高。这种交感-肾上腺髓质系统在应激时的过度兴奋可产生一系列的代谢和功能的改变：心率加快，心肌收缩力加强，心输出量增加，血压升高，而去甲肾上腺素又具有强烈的收缩血管的作用，使外周阻力增加。这就是围拔管期的血流动力学改变。同其他应激反应一样，围拔管期的应激反应虽然是机体对刺激产生的一种防御反应，但是它却严重威胁着存在心脑血管疾病病人的生命安全，如何消除它带来的危害一直困扰着每一位麻醉医生。人们主要从两个方面去解决这个问题，一是减弱或消除应激原，通过围拔管期使用镇痛药物，减轻伤口疼痛，减少吸痰次数等就是从这个方面去减弱应激反应，但是为了保证病人拔管安全，阿片类药物使用上较受限；二是使用血管活性药物对抗围拔管期的血流动力学变化，即用扩张血管、减慢心率的药物，这是最简便易行的方法，同时这类药物还可以治疗患者的原发疾病。在药物的选择上，主要应该考虑药物药效要确切，作用要缓和，维持时间要短，且应尽量减少负影响的发生，以免对患者造成不必要的伤害，同时注意该药物与术前及术中用药的相互作用。可用于围拔管期的药物有很多种，本试验中所选择的尼卡地平是新型二氢吡啶类钙通道阻滞药，是一种相对长效的钙拮抗剂，静脉注入尼卡地平，2min之内即可显效，持续时间可达30~40min，这与围拔管期应激反应的持续时间相比大体一致。代谢产生具有1%尼卡地平活性的物质，这些成分主要经过肾排除［4］。它选择性阻断钙离子进入细胞的通道，阻止钙内流，从而减少平滑肌收缩，舒张血管。而β-受体阻断剂则是非特异性的抑制cAMP的形成，从而影响细胞内所有的钙通道而实现舒张平滑肌，因此就产生更多我们所不想要的作用。尼卡地平对心率和心肌传导系统的抑制轻微，而以强有力的扩张血管作用为主，且具有扩张冠脉血管的作用，可用来治疗动脉高压和冠状动脉痉挛。选择其用于围术期异常高血压，是因为它可以扩张前毛细血管，降低血压，同时提高心输出量。尼卡地平的一个重要优势在于它具有心肌保护，防止心肌层缺血的作用，其机制主要是扩张冠脉和周围血管从而降低心室收缩的后负荷，增加心肌血液灌注量，同时血压下降，心肌耗氧量也相对下降。在围术期尼卡地平的用药方法主要是静脉给药，可单次静注，也可静脉点滴，而单次静注剂量不好掌握，且效果难以控制。故本文采用静脉点滴的方法以实现通过滴速控制血压，使围拔管期的血压与病人的基础血压趋于一致，保证循环的稳定。资料表明8~10μg/（kg·min）的滴速可在2min内起效［5］，故用药初期选择此速度以实现快速降压，同时给予患者一个负荷剂量，以后再根据血压灵活改变滴速。
本试验的目的是观察尼卡地平对围拔管期血流动力学的影响，故在选择病例上，筛选各项辅助检查正常，不存在心脑血管疾病，肝、肾和内分泌功能正常的病人，这样在围拔管期血流动力学改变主要来源于拔管期所存在的应激原，而认为不是其他疾病或因素所造成。两组病人在基本情况和手术创伤、时间以及麻醉方法、用药等方面均趋于一致，因此在围拔管期的应激强度也应趋于一致，对比两组病人围拔管期各时刻的血压、心率等循环指标的变化情况，可以反映出尼卡地平的药物作用。结果中两组的收缩压和舒张压在应用尼卡地平后发生了明显变化，试验组病人在拔管前后两项指标基本不超过基础值的20mmHg，与基础值对比差异不明显，可见这是尼卡地平扩张血管，降低血压的结果，证明可以通过静脉点滴的方法使血压调整在理想范围内。而分析两组心率的变化，未见到明显差异。尼卡地平在降压的同时并未引起反射性的心率加快，这主要因为尼卡地平能选择性扩张前毛细血管、减低血压、降低心室前负荷、而静脉扩张相对较弱，对回心血量影响较小，同时尼卡地平还可以增加心输出量，本文所选择的30例病人，出血量均不超过500ml，对血容量影响不大，且无1例病人发生低血压反应，因此未发生反射性的心率加快。尼卡地平在理论上可以增加心肌氧供，相对降低心肌耗氧，但在本文中，拔管时试验组的RPP值虽然小于对照组，但进行统计学分析时差异并无显著性，是缺乏样本例数的原因，还是RPP不能完全代表心肌耗氧量，还有待进一步探讨。同其他用于围拔管期的药物相比，尼卡地平具有上述分析的保护心肌，增加心肌供氧，提高心输出量，控制血压迅速而缓和的优点。镇静镇痛类的药物，如安定、咪唑安定、曲马多及阿片类镇痛药是通过加深麻醉，缓解术后疼痛的方法，来减弱拔管期的应激反应，可以减少拔管期病人的烦躁和躁动，而对心血管系统无直接影响。由于拔管时要求病人达到一定的苏醒程度，而这类药物往往会影响苏醒，严重的还会引起呼吸抑制，因此这类药物更加适合抑制气管插管时的心血管反应。乌拉地尔具有双重的降压机制，可以阻断外周血管上的α1受体，并兴奋中枢5-HT-1A受体，降低延髓血管中枢的交感反馈调节，缓和地降低血压。乌拉地尔和尼卡地平的降压机制不同，但静脉泵入一定剂量的药物，短时间内病人的SBP、DBP均可明显下降，并能维持血压在一稳定状态，这表明两药均具有使用安全性好，不引起血压过分下降的特点，比较两者的降压作用特点，乌拉地尔的降压作用较缓和，而尼卡地平则起效快，降压作用更明显。艾司洛尔是一种新型的超短效特异性的β1受体阻滞剂，选择性作用于心脏的β1受体，对其他部位的β受体几乎无作用，也无法阻止拔管造成的交感神经活性增强，通过抑制心肌收缩力、减慢心肌传导、降低心率和心肌耗氧来抑制拔管期的心血管反应，而对外周血管阻力无影响，对血压的影响主要通过减慢心率，降低心排血量。综上所述，如果我们掌握好每种药物的作用特点和原理，就能应用自如，合理用药。尼卡地平虽然不能彻底消除围拔管期的心血管反应，但它却具有自身独特的优势。
4 结论
围拔管期静脉滴注尼卡地平有效地对抗了拔管期的血压升高，可以将血压控制在基础血压水平，上下波动基本不超过20mmHg。对心率无明显影响，并未引起显著的反射性心率加快。尼卡地平虽使拔管期血压下降，但并不使心肌耗氧明显降低。
【参考文献】
1 刘正美,杭燕南. 围拔管期高血压.国外医学·麻醉学与复苏分册, 1996,17：290.
2 盛卓人.实用临床麻醉学,第3版. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1996，208.
3 金惠铭.病理生理学,第3版. 北京：人民卫生出版社, 2000，102.
4 Lambert CR,Pepine CJ. Effects of intravenous and intracoronary nicardipine.Am J Cardiol,1999,64:8H.
5 Bidwai AV,Stanley TH,Bidwai VA.Blood pressure and pulse rate responses to extubation with and without prior topic tracheal anaesthesia. Cannadian Anaesthetists Society Journal, 1998,25:416-418.
（编辑：石 岚）
作者单位：100021 北京,中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科（Δ通讯作者）