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【摘要】 目的 探讨大肠癌并肠梗阻的外科处理。方法 对142例病人术前准备，选择手术时机和方法，辅助化疗，以及有效防止肠瘘的两个措施进行探讨。结果 本组手术病人一期肠切除吻合124例，占87.3%，出现吻合瘘2例，无死亡病例。结论 大肠癌并肠梗阻手术方式应依病情而定，术中辅助化疗能延长病人生命，认真对待肠壁血透和张力和“废肠管减压法”为防瘘的较好选择。
【关键词】 大肠癌；梗阻；外科处理
大肠癌是消化道常见恶性肿瘤，且多发于老年人，并发急性梗阻是常见急腹症之一。大肠癌致急性梗阻时多需急诊手术，但肠道又来不及做充分准备，临床处理困难，术式选择是否得当直接关系到病人的预后。回顾分析我院2001～2007年共收治大肠癌致肠梗阻病人142例，结合文献，探讨其处理方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共142例，男82例，女60例；年龄38～82岁，平均62岁，其中60岁以下68例，60岁以上74例。出现梗阻表现至就诊时间8h～7天，均有不同程度的腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便、恶心、呕吐等症状，临床体检和辅助检查符合低位性肠梗阻。术前纤维结肠镜检63例，镜灌肠造影86例，术前诊断为结直肠癌71.2%（101/142），合并肺部疾病、高血压、冠心病、糖尿病、休克血压者共32例。
1.2 治疗方法 限期手术组均术前治疗合并症，确定无手术禁忌证者，术前3天行肠道准备。急诊手术组常规胃肠减压，术前应用抗生素。手术方式有Dixon 10例，Miles’26例，右半结肠切除36例，左半结肠切除52例，结肠造瘘12例，捷径手术6例，对于有梗阻穿孔的急诊手术病人，先修补穿孔处，再用大量盐水或蒸馏水清洗净腹腔，然后根据病情选择恰当的手术方式，术中辅助5-Fu 2g肠系膜血管注入化疗96例。
1.3 结果 本组病人均行手术治疗，一期行肠切除或肠切除后吻合共124例，占87.3%，其中右半结肠一期切除吻合52例，左半结肠一期切除吻合72例，术后出现吻合口瘘2例，经畅通引流，加强肠外营养支接治疗治愈。其他并发症有会阴部、腹部伤口感染16例，切口裂开6例，肺部感染8例，尿路感染4例，无死亡病例。
2 讨论
2.1 大肠癌并发肠梗阻的特点 （1）多见于老年人，但近几年来有发病年龄前移的迹象，相关资料显示，我国大肠癌正以每年4.2%的速度递增，居我国恶性肿瘤发病谱的第三至第五位【1】，本组60岁以上病人74例，占52.1%。（2）病情发生、发展未引起重视，有些病例曾几次住院均未愿意做肠镜或钡灌肠检查而延误诊断。（3）急诊手术无法进行理想的肠道准备，术后并发症风险增高。（4）病变多为中晚期，营养状况较差。
2.2 手术时机把握和术式选择 对确诊、限期手术病例尽快纠正水电解质紊乱和营养不良，做好肠道准备，与病人和家属沟通病情、医疗风险及应对措施，早期手术解除梗阻，根治肿瘤。如术前已病理确诊，可手术前一天用化疗1次，笔者常规应用5-Fu 0.5g或羟基喜树碱10mg静滴，效果较好。右半结肠急性梗阻行一期切除吻合的观点已被广泛接受，但左半结肠癌是否行一期切除吻合仍有争议。Lee等【2】将107例右半结肠癌与123例左半结肠癌手术比较，结果显示一期切除肠合的死亡率和吻合口瘘发生率均无明显差异。本组右半结肠切除吻合无瘘发生，左半结肠一期切除吻合72例也无瘘发生，可能与病程掌握病例选择有关，但对营养不良、肠壁水肿、肠系膜肿瘤转移的病例，仍以肿瘤切除、近端造瘘为好。对于癌瘤广泛转移，又不愿意行肠造瘘的病人，姑息行大口径捷径肠吻合术，以延长病人生命。
2.3 辅助化疗问题 本组96例术中经升结肠动脉或降结肠动脉注入5-Fu 2g灌注化疗，术后第一天再经静脉滴注5-Fu 0.5g，与5年前相同条件的病例比较，在自觉症状、肿瘤转移、复发时间上均有差异，术中、术后化疗的病例比单纯术后化疗或不化疗的病例能提高生存质量、延长生命。2006年NCCN指南明确指出：Ⅲ期结肠癌术后应进行辅助化疗，高危Ⅱ期结肠癌可选择辅助化疗，并将以5-Fu为基础的生化调节（5-Fu联合亚叶酸钙）辅助化疗的方法作为结、直肠癌术后的标准化疗方案【3】。
2.4 有效防止肠瘘的两个措施 有资料表明【４】，男性患者，全身或局部情况较差，吻合口位置距肛缘较低者，发生吻合口瘘的危险性较高，故下列两项措施是防瘘的不错选择。其一，术中肠吻合时，肠壁血运和张力要认真对待的问题，尤对小儿和老年人，千万不要抱“不可能瘘”的侥幸心理，如肠壁炎症水肿明显，不可强行做浆肌层加强缝合，以免造成吻合口周围更加缺血，可在吻合口外覆盖一层大网膜加强缝合更妥，本组有21例用此方法处理，未见瘘出现。如遇较低位结、直肠吻合，建议使用吻合器吻合肠管。其二，降低腹腔污染机会。笔者近3年来，均喜欢采用“废肠管减压法”，即游离拟切除的肠段，尽可能在远处点切断肠管，将近端肠管置入污物袋内，然后由近往远端逐一挤出肠内物。此法简单省时，腹腔污染机会大大降低，是一种较好的术中肠减压法。
【参考文献】
1 万德森,潘志忠. 大肠癌. 北京：中国医药科技出版社，2004，35-36.
2 Lee YM, Law WL, Chu KW, et al. Enerygency surgery for obsturcting colorectal cancers:acomparison between right-sided and left-sided lesious. Am Coll sury, 2001,192（6）:719.
3 王杉. 努力提高结直肠癌外科治疗的疗效. 中华普通外科杂志，2007,1（1）:2.
4 黄士勇，孟荣贵，张卫，等. 直肠及乙状结肠癌术后吻合口瘘332例危险因素分析. 中华普通外科杂志，2007，7（7）:548.
作者单位：537700 广西陆川，陆川县人民医院