结直肠癌肝转移的外科治疗

【摘要】  目的 探讨结直肠癌肝转移的手术治疗效果。 方法 回顾分析结直肠癌并肝转移37例的临床资料，着重手术切除效果的分析。结果 手术切除生存率及生存质量有提高。结论 结直肠癌并肝转移以手术根治切除转移灶治疗效果明显。

【关键词】  结直肠癌；肝转移; 手术治疗

    肝脏是结直肠癌最常见的转移器官，在结直肠癌根治术后失败者中，肝转移是主要原因。一般肝转移的发生率在10%～25%之间。故结直肠癌肝转移的治疗中，外科治疗具有非常重要的意义。据尸解材料分析，恶性肿瘤死亡的病人约40%有肝转移，确诊结直肠癌时已有20%～40%病人发生肝转移，结直肠癌死亡的病人肝转移高达60%～70%。治疗原发灶后，异时性肝转移发生率达50%，好发时间为术后2年内。发生肝转移后，预后很差，往往被认为有不治之症的晚期癌肿表现，提高其生存期和生存质量，结直肠癌肝转移一直是临床急需解决的重要课题。结直肠癌肝转移癌的诊断及有效治疗显得尤为重要，关于肝转移癌的治疗方法有手术疗法和非手术疗法，手术疗法包括肝脏局部切除或肝叶切除，非手术疗法包括B超或CT引导下无水酒精注射、肝动静脉或门静脉插管灌注化疗，介入技术行肝动脉栓塞化疗，肝脏肿瘤放疗等方法治疗。手术疗法是治疗肝转移癌最有效的方法。我院在2000年11月～2007年11月共收治37例结直肠癌并肝转移患者行肝转移灶行手术切除，现报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  本组37例，男21例，女16例；年龄38～74岁，平均56岁。同时性肝转移11例，异时性肝转移26例（在原发癌切除后定期复查时发现），并均经病理诊断证实。

    1．2  治疗方法  术前完善各项检查，如B超或CT检查，术中探查肝脏及腹腔，根据患者的病情分别行结直肠癌根治加肝转移癌切除术或肝段切除11例，占30%；异时性肝转移者手术切除肝脏肿瘤者26例，占70%。

    2  结果

　　无手术死亡。切口感染2例。随访2～7年，37例中27例已死亡，平均存活17.6个月；10例存活至今。高过2年者7例，最长者6年3个月。

    3  讨论

    3．1  结直肠癌肝转移特点   结直肠癌发病隐匿，约1/5～1/4的患者初次确诊时即有肝转移，肝脏也是结直肠癌根治性切除后最常见的远处转移部位。无论是结直肠癌初次确诊时发现有肝转移，或是原发癌根治术后再发生肝转移，大多数均为多发，孤立性肝转移灶较为少见。肝转移灶早期鲜有明显临床症状，诊断困难。直到晚期才有明显症状和体征，预后极差。故早期诊断是治疗关键。转移性肝癌常以原发结直肠癌合并肝转移癌发生率高，如何处理肝转移癌直接影响原发癌的治疗效果。结直肠癌已确诊肝转移病人如不治疗预后很差。大部分病人在发现肝转移后1年内死亡，是结直肠癌主要死亡原因。无论是结直肠癌初次确诊时发现有肝转移，或是原发癌根治术后再发生肝转移，大多数为多发，孤立性肝转移灶相对较少。影响肝转移治疗效果的主要因素为肝脏受累范围和肝转移灶的数目，其他还有结直肠癌的组织学类型、分化程度、淋巴结转移以及治疗情况等【1】。结直肠癌肝转移1/3的转移灶局限于一叶，这部分患者是外科治疗的主要对象；但多数转移为全肝广泛转移，其中位生存期仅为5～10个月。一般认为，仅1～3个肝转移灶的患者较有4个以上转移灶这预后好。本组17例肝转移灶少于3个，生存超过2年之4例均属其中。说明发生肝转移时，要获得长期存活，转移灶的数目是最重要的影响因素。

    3．2  结直肠癌肝转移手术治疗  对于肝转移灶切除后再复发者。如果病情允许可进行复发病灶的再切除，其疗效与首次肝切除术相当。迄今公认结直肠癌肝转移以手术治疗效果为最佳治疗方式。对肝转移灶进行手术切除，其5年生存率可达到30%～50%，甚至可获得痊愈。由于结直肠癌静脉回流的解剖特点，有时肝脏可能是结直肠癌转移的唯一部位，所以肝转移切除有可能达到治愈目的【2】。一般认为结直肠癌肝转移施行肝转移灶切除是结直肠癌肝转移唯一可获得长期生存的治疗手段，非手术的其他措施均未能改善结直肠癌肝转移患者的生存情况，转移性肝癌的手术切除机会和切除后生存率好于原发性肝癌。因此，对结直肠癌肝转移者应力争手术切除，即使为多发性转移，作肝转移灶的广泛切除，虽不能明显延长病人的生存期，但可改善病人的生存质量，可为其他治疗打下基础，其长期生存的机会亦较不能切除者大。肝转移手术创伤较大，手术死亡率和并发症发生率达4.4%和16%，对患者及手术者均有一定要求，术前应注意判断。现代对结直肠癌肝转移少做规范的肝叶切除，多数文献报道肿瘤切除，以不规则切除和肝段切除疗效为好。笔者体会，对可切除的肝转移灶手术是最有效的方法，但应合理选择具体手术方式。不规则肝切除可应用于肝癌局部浸润累及肝右叶、浅表的直径小于4cm的单发或数目较少的多发转移，其切缘应距肿瘤边缘1cm以上。肝段切除适用于转移灶较深的单发转移、局限于一段的较小的多发转移等。规则性肝叶切除以肝左外叶切除为常用，少数可行肝右叶或右3叶切除。如果病情允许，对结直肠癌原发灶手术时探查发现的肝转移灶应力争同时切除；但若患者一般情况差等，则以分期手术为安全。结直肠癌细胞从原发灶经门静脉转移到肝，在肝窦着床后繁殖、生长，最终形成肝转移灶，主要由肝动脉供血。故经门静脉插管化疗有预防结直肠癌肝转移的作用，但对已形成的肝转移灶则作用不大；而经肝动脉插管化疗，对转移灶而言，可提高肿瘤的反应率并减少全身副作用。故笔者对肝转移者在切除所有转移灶后，经胃网膜右静脉或胃右静脉插管至门静脉，皮下置化疗药泵，术后化疗以预防潜在的小的转移灶；部分多个转移灶者同时经胃网膜右静脉插管至肝固有动脉留置化疗药泵，行双路化疗；若肝转移灶不能切除时，则在肝动脉内插管留置化疗药泵，术后化疗利于延长患者的生存时间【3】。

【参考文献】
  1 蒋杨富，胡敬群.大肠癌肝转移的治疗. 国外医学·肿瘤学分册，1995，22（3）：160.

2 林正清，郑志刚，陈晓泉. 结直肠癌肝转移诊治体会.中华现代临床医学杂志,2004,5（5A）：472.

3 张连阳，张胜本，黄显凯. 32例结直肠癌肝转移的外科治疗.中国普外基础与临床,1999,9（1）:29-30.

作者单位：443000 湖北宜昌，宜昌市二医院、肿瘤医院肿瘤外一科