点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜在妇科手术中的临床应用价值。方法 腹腔镜下施行输卵管、卵巢、子宫手术197例，对其手术适应证、手术时间、术中出血量、术后恢复情况进行分析。结果 除2例中转开腹外，195例均在腹腔镜下顺利完成手术。结论 腹腔镜手术具有切口小、外观美、创伤小、恢复快、适应证广等优点。大部分妇科良性疾病手术都可在腹腔镜下完成。腹腔镜手术遇到困难时应及时中转开腹，避免严重并发症发生。
【关键词】 腹腔镜；妇科手术
自1989年美国医生Harry Rich展示了腹腔镜全子宫切除手术以来，以妇科腹腔镜手术为代表的妇科微创治疗手术得到迅速发展。90%的经腹妇科手术可以通过腹腔镜施行【1】。我科从2006年4月至2007年7月用腹腔镜进行妇科手术197例，取得满意的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例197例，年龄18～56岁，平均34±2岁。病种：不孕症67例，异位妊娠69例，子宫病变32例（子宫肌瘤27例、子宫腺肌症4例、子宫内膜非典型增生1例），卵巢囊肿27例（巧克力囊肿10例、畸胎瘤6例、黏液性囊肿6例、卵巢冠囊肿4例、黄体破裂1例），盆腔包块2例（1例残角子宫并同侧卵巢巧克力囊肿、1例盆腔包裹性积液）。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉 197例采用气管插管静脉复合麻醉。
1.2.2 手术器械 日本Olympus全套电子腹腔镜设备及常用高频电凝电切装置，肌瘤粉碎器等。
1.2.3 术前准备 择期手术者，术前阴道冲洗1～3天 ，清洁脐部。子宫切除病例，术前宫颈刮片及阴道镜检查排除宫颈恶性病变，清洁灌肠等。麻醉成功后取膀胱截石头低臀高位。消毒、铺巾，复杂手术上举宫器（未婚者除外）。气腹针在脐孔部穿刺注入CO2建立气腹（压力12mmHg），用10mm套管针穿刺置入腹腔镜，于左侧下腹部各置入5mm及10mm套管。复杂手术于右侧腹部麦氏点置入5mm第4个套管针。
1.2.4 手术步骤
1.2.4.1 附件手术（1）输卵管手术 全面探查盆腔情况，在腹腔镜下行腹膜结节活检、盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口成形术、输卵管通液术。输卵管妊娠者，根据是否保留生育功能行输卵管开窗取胚术和输卵管伞端妊娠行输卵管挤胚术。不需要生育功能者行患侧输卵管切除术及对侧输卵管结扎术。（2）卵巢手术 根据患者年龄、囊肿性质、大小、分别行囊肿剥除或切除术。所有病例术中均行快速冰冻切片病理学检查以排除卵巢恶性肿瘤。所有标本均装入标本袋，经左下腹壁10mm套管取出。而黄体破裂，用双极电凝止血，镜下可吸收线缝合破口。
1.2.4.2 子宫手术（1）子宫肌瘤剥除术 镜下确诊为浆膜下、阔韧带、肌壁间肌瘤、凸向浆膜的肌瘤行肌瘤剔除术，可吸收线缝合肌瘤残腔。为了减少术中出血和利于缝合，术中可阻断子宫血运。未生育者，将子宫动脉上行支分离后，用钛夹夹闭子宫动脉，行肌瘤剥除，缝合残腔，去除钛夹，观察子宫创面是否出血，进行相应缝合、电凝；已生育者，将子宫动脉分离后，双极电凝子宫动脉，再行肌瘤剥除术和残腔缝合，术后子宫血液依靠侧支循环建立，通过上述方法，可大大减少肌瘤剔除时创面出血，剔除肌瘤组织用肌瘤粉碎器取出。（2）子宫切除术 腹腔镜下全子宫切除术（TLH）、腹腔镜下宫颈上子宫切除术（CLSH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、标准的筋膜内子宫切除术（CISH）、主要在腹腔镜下用超声刀或双极、单极电凝或电切断子宫各韧带，将子宫及宫颈或宫颈管内膜取出，阴道残端或宫颈残端做相应缝合。病种及手术统计如表1。续表1术后8h内监测生命体征，持续吸氧3h，静滴两种抗生素2～4天，6h后进半流质饮食，24h内拔出尿管及下床活动。术后疼痛轻微，无需止痛剂，所有病例手术切口甲级愈合，无切口感染发生。
2 结果
本组197例中，1例因子宫肌瘤增大超过孕4月大小，加之刚开展腹腔镜手术，为避免术中出血过多或损伤邻近脏器中转开腹，1例因宫角妊娠，病灶超过4cm，单极电凝切开病灶，出血凶猛及时中转开腹，其余195例均在腹腔镜下顺利完成手术。术后无并发症发生。患者恢复快、下床早、进食早、术后3～5天出院。所有腹腔镜下取出标本，病理诊断与临床诊断相符。腹腔镜诊断率100%。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式，是外科手术的革命，对腹腔镜手术操作医生的操作水平要求高。正如国内顶尖级妇科专家预言：“能做开腹的手术医生为外科医生，会做阴式手术的医生为妇产科医生，又会做腹腔镜手术的医生才是现代的妇产科医生”。所以腹腔镜手术医生不仅有开腹手术和阴式手术经验，还必须有较丰富的腹腔镜手术经验，能迅速识别正确处理各种情况下并发症。文献资料报告【2】，手术并发症的发生率与手术经验明显相关。本组197例中，有2例因术前指征未把握好，手术经验不足而中转开腹。其余195例术中、术后无并发症发生。
3.2 腹腔镜手术在常见妇科良性疾病中的应用，腹腔镜技术最早是从不孕症的诊断运用于临床。今天不孕症在腹腔镜下集诊断与治疗于一体。本组67例不孕症，在腹腔镜下施行盆腔粘连松解、输卵管伞端造口成形、子宫内膜异位病灶烧灼、卵巢打孔和腹膜结节活检术等手术。即一次手术去除数个不孕病因，避免开腹之痛，取得令人满意的效果；腹腔镜在开展异位妊娠病例中，对早期诊断、早期治疗，最大限度降低异位妊娠病灶破裂的发病率和死亡率，同时改善输卵管生育机能具有重要意义【3】。本组69例异位妊娠，保留患侧输卵管61例，输卵管切除8例，术后追踪血HCG均于两周内恢复正常，无持续性异位妊娠发生。腹腔镜是异位妊娠的首选手术方式。腹腔镜下卵巢良性肿瘤已成为首选的手术模式。选择囊肿剔除和附件切除术，随着人们健康意识的提高，大部分患者（即使无生育要求），要求完整保留卵巢功能。这就要求术中排除卵巢恶性肿瘤。本组27例术中快速冰冻切片检查排除恶性肿瘤的可能性，术后进一步病理检查与术中快速冰冻切片病理检查相符。本组资料病例选择恰当，无巨大肿瘤和严重盆腔粘连，所有病例均在腹腔镜下完成，无中转开腹及并发症，为患者减轻痛苦。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术的关键步骤是腹腔镜下的缝合技术及最大限度减少术中出血，防子宫术后裂开，子宫瘘管形成及妊娠期间子宫破裂的可能性，我们采取术中阻断子宫动脉，再行子宫肌瘤剔除术，相当于开腹手术时用橡皮管暂时紧束子宫峡部阻断子宫血供，减少了术中出血量，创面渗血少，视野清晰有利于缝合。即使在缝合技术不熟练、缝合时间延长也不会明显增加出血量【4】。本组8例患者最多出血150ml，所有病例随访半年～1年，无子宫腺肌症发生，无月经量增加；腹腔镜下子宫切除术的目的是避免开腹手术，根据腹腔镜完成手术步骤的多少分成TLH、CLSH、LAVH、CISH等手术。它具有开腹手术及阴式手术共同的优点，既有开腹手术的清晰视野，又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来弊病。腹腔镜手术也有自身的局限性，包括子宫的大小及盆腔的粘连两方面，即子宫过大，一方面影响手术视野，另一方面增加手术难度，延长手术时间，增加并发症发生的可能【5】。本组1例子宫肌瘤增大超过4月多大小，术中及时中转开腹，避免了并发症的发生。从本组197例临床资料分析，包括了大部分妇科良性疾病，说明妇科腹腔镜手术在基层广泛适用，值得推广。
3.3 腹腔镜手术优越性 腹腔镜手术具有适应证广、切口小、外观美、创伤小、恢复快等优点，已经被医生及患者广泛接受，且手术在完全封闭的腹腔内完成，避免了手套纱布等干扰盆腔内的环境，术后粘连少，腹腔疤痕小且美观，生活质量可以得到明显提高，今天腹腔镜手术已发展到盆底重建、恶性肿瘤的广泛切除和盆腔淋巴结切除术，已显示出超越传统手术的优越性。
【参考文献】
1 刘彦.妇科微创手术学研究进展.中国实用妇科和产科杂志，2007,23（1）：15-16.
2 冷金花，郎景和，李志刚，等.腹腔镜手术并发症及相关因素分析.现代妇产科进展，2002，11（6）：430-433.
3 惠宁，崔英.异位妊娠腹腔镜手术204例总结，中国内窥镜杂志，1999，5（5）：23-24.
4 梁志清，徐惠成，李王艳，等.腹腔镜子宫动脉阻断和肌瘤挖除治疗子宫肌瘤的效果.第三军医大学学报，2001，23（12）：1469-1471.
5 郎景和.妇科腹腔镜的现状及展望.实用妇产科杂志，2002，18（3）：67-69.
作者单位：550002 贵州贵阳，贵州退休医师医院