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【摘要】 目的 规范我院处方书写，加强药师对处方的审核，提高卫生服务质量。方法 依据《处方管理办法》对我院2008年1-3月的11033张门、急诊处方进行检查，对每张处方中出现的错误指标进行分类记录和统计分析。 结果 处方前记项目错误占全部错误的9.1%，处方正文项目错误占全部错误的88.1%，处方签名项目错误占全部错误的2.8%。结论 加强《处方管理办法》的宣传、学习。执行规范处方书写，强化医生处方规范意识，提高药剂人员的素质和监督能力，减少药物对人类的损害，让病人得到安全有效的治疗，降低医疗纠纷的发生率。
【关键词】 处方书写；处方管理办法；错误分析
处方是由医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，具有法律技术和经济上的责任。在对药物不良反应事件的研究中发现，那些可以防止的差错事件中的49%是发生在处方书写阶段［1］，因此规范开具处方非常重要。《处方管理办法》对处方书写提出了较详细的要求，有许多新改进的地方，要求医院工作者进一步完善实施，从而提高医疗卫生服务质量。
1 资料与方法
1.1 资料来源 资料来源于我院2008年1～3月
门、急诊归档处方，处方总计11033张。
1.2 方法 对所查处方前记项目（姓名、性别、年龄、门诊号、日期等）、正文项目（药品名称、规格、数量、用法用量）、后记项目（医师签名、药师签名、药品金额）进行全面评价。
1.3 评价标准 每张处方中出现的每一项不符合《处方管理办法》的视为一处错误，单张处方中出现一处错误即判为不合格处方。
1.4 数据处理 对所抽取处方进行统一编号后，建立处方数据库，逐项进行检查、分类、统计。应用Excel（2003软件）对数据库进行数据分析。
2 结果
我院于2007年1月在门诊系统正式启用电子处方，依据病人手中所持的诊疗卡，可对患者的姓名、性别、年龄等基本信息进行一次性录入。医生开具处方时，在电脑系统终端外接的刷卡器上刷过患者手中所持的诊疗卡，以上基本信息便会自动生成，医生只需录入临床诊断后，便可通过计算机进行处方开具。在新的《处方管理办法》实施以来，处方开具中仍然存在很多问题，这些问题涉及到处方很多细项，我院对2008年1-3月的门、急诊处方进行核查统计。在11033张处方中，合格处方9566张，处方合格率为86.7%，不合格处方1467，处方不合格率为13.3%，不合格处方中出现的错误有1832处，有2处以上错误的处方为92张，占不合格处方的0.06%。处方中出现的错误，按照处方前记、正文、后记三大类别统计，见表1。 表1 处方差错分布
3 分析
处方分为前记、正文和后记三部分。处方前记审查包括姓名、年龄、性别、门诊号、费别、科别和临床诊断；处方正文审查包括品名、剂型、规格、剂量、用法、药物品种数量、安全性等；处方后记审查包括医生签名、调剂人员签名、审核人员签名、药费、收费人员签名等。错误分布见表2，3，4。表2 处方前记错误分布表表3 处方正文错误分布表4 处方后记错误分布表
在此次核查的处方错误数中，正文错误数占全部处方错误数的73.3%。其中，医生涂改后无签字，药物用法不完善，存在用药安全隐患等所占比例较大，是造成医疗差错的潜在危险因素，需积极改正这些正文错误，可以有效降低医疗差错的发生率。
4 讨论
《处方管理办法》规定，医生开具处方时应注明临床诊断。此次审查过程中，从处方前记错误分布表显示，处方临床诊断缺省的占不合格处方34.7%，占前记错误分布的最大比例。无临床诊断的书写，将不利于药师审核处方，存在潜在用药安全性隐患，需要加强完善。
《处方管理办法》第六条规定，医生对处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。在审查过程中，医生修改后无签字的不合格错误处方分布占到了32%。药师审核处方时，有时发现医师的病情诊断与使用药物不相符，拒绝调配，退回处方后，有些医生对已打印的电子处方进行手工修改后，不能在涂改处签名并注明修改日期。为保证处方的时效性和法律性，涂改处签名并注明日期是很必要的，可以经得起时间的考验。
完善的用法、用量和用药部位是病人如何用药的指导，同时也是药师告知病人如何服药的依据。此次审查过程中，药品用法不完善占处方正文错误分布的7.5%。该项缺少或不全，便可产生患者用药安全性隐患，出现误服、滥服等危险。因此，应该严格核查把关该项正文要求，提高用药安全性。
《处方管理办法》规定，取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作；药师以上职称的负责处方审核、评估、核对、发药等工作；取得调剂资格的药师签名或专用签章式样应当在本机构留样备查。由此，可见药师执业的法律性。在此次抽查中，调审药师签字不规范也是一项明显的错误内容，占后记不合格处方的22.2%。因此，药师应加强自身法律执业意识，规范签名，提高药学服务质量。
5 总结
不合格处方是医疗机构中普遍出现的问题，如何减少其不合格率是医药工作的一个难题。我院依据具体情况进行了一些整改：第一，由药械科把不合格处方出现的各类问题登记汇总，然后上报质控部门，在全院《月质量通报》中进行通报考核，减少其发生率；第二，质控办每3个月1次，组织全院医药人员进行处方书写及《处方管理办法》等的考试培训，从根本上规范全员意识；第三，通过临床药学室出编的《药讯》，对一些代表性错误处方进行分析，纰漏，起到广泛警示教育作用；第四，每周进行1次药剂人员的业务学习和法规讲解，提高药师审方水准，严把审核关。通过以上几点措施，我院门诊处方不合格率已有明显降低，将继续对点进行细化核查，不断完善整改，杜绝每一张不合格处方，减少药物对人类的损害，让病人得到安全有效的治疗，不断提升医疗服务质量。
【参考文献】
1 金有豫. 治疗学的药理学基础，第10版.北京：人民卫生出版社，1478.
作者单位：730913 甘肃白银,白银市靖远煤业集团公司总医院药械科