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【摘要】 目的 探讨输尿管镜下气压弹导碎石治疗输尿管结石的临床效果及方法。方法 我院自2005年8月—2007年12月，采用输尿管后弹导碎石，对186例输尿管结石患者进行输尿管碎石和取石治疗。结果 186例患者162例成功取石，成功率87%。中下段结石患者174例，156例成功取出，成功率89.7%，有1例发生输尿管穿孔，1例因粘连息肉致输尿管黏膜撕脱，手术并发症为1.1%。结论 输尿管镜下气压弹导碎石是治疗输尿管结石，尤其是中下段结石的重要手段，具有安全、损伤小、效果确切优点。
【关键词】 输尿镜；气压弹导；输尿管结石
我院自2005年8月—2007年12月，笔者对186例输尿管结石患者采用直视下接进镜法，经输尿管镜气压弹导碎石、取石治疗，162例完全取出，取石成功率87%，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组186例，男103例，女83例；年龄17～72岁，平均39岁；右侧输尿管结石110例，左侧72例，双侧输尿管结石4例；其中患侧肾积水178例，占95.7%；结石位于上段8例，中段23例，下段155例。单侧输尿管结石含2枚以上者15例。结石横径3～16mm，长径6～22mm，平均8～12mm。手术时间12～71min，平均32min，其中48例体外震波碎石后，再行输尿管镜取石，术后形成石街4例。186例术前B超及静脉尿路造影及泌尿系CT检查，6例为阴性结石。其中有1例输尿管穿孔后改开放手术，1例输尿管黏膜撕脱，手术并发症的发生率为1.1%。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，截石位，生理盐水作灌注液，经尿道插入德国产STORZ8F，输尿管镜入膀胱，找到结石侧输尿管开口，经操作孔插入F3输尿管导管，在导管引导下，接1m水压泵扩冲，输尿管镜直接进入输尿管。进入输尿管后，输尿镜在接近结石时，多见输尿管黏膜充血，有时可见息肉样增生，尤其在ESWL术后近期更明显，应特别注意减慢灌注液体速度，防止结石冲向近端，对于输尿管细小，黏膜脆弱，操作动作须轻柔，一定要在直视下操作，坚持不见管腔不推镜的原则，避免强力粗暴及盲目进镜，看见结石大小、颜色、活动度后退出导管，再置入1mm弹导碎石机子弹体，前端轻抓结石，启动气压泵（1.5～2个大气压），采用连续脉冲辅以单个脉冲方式将结石粉碎，术后留置DJ管引流。
2 结果
本组186例中，162例成功取出，成功率87%，4例双输尿下段结石均一次成功取出，输尿管上段结石成功率50%，中、下段成功率88.7%，进镜失败22例，其中发生在开口处、开口狭窄11例，7例因输尿口严重扭曲不能进入结石下方，24例均改开放手术，成功取出结石。
3 讨论
输尿管结石90%以上在肾内形成降入输尿管，主要并发症为肾积水，肾功能减退。1977年Goodman等首先将输尿管镜应用于临床［1］，随着腔道泌尿外科技术发展，逐渐替代传统的开刀方式，95%以上输尿管结石病人不必采取开放手术方式［2］，使患者免除了开刀之苦。工作原理是在输尿管直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石［3］，将结石粉碎。由于冲击振幅小，对黏膜只产生轻微创伤，因此具有安全、创伤小优点。
手术的关键在于进镜并达到结石下方，本组11例开口狭窄或结石嵌顿，7例因输尿管严重扭转不能进入结石下方，而致使碎石失败，常采用连续硬膜外麻醉，效果较好，进镜找到输尿管开口后，置入3F输尿管作为引导进入输尿管，根据经验，认为较斑马导丝有以下优点：（1）经济；（2）同时可引出冲洗液，避免压力过高，保持视野清晰；（3）如发生穿孔可直接引流。进镜时使输尿管镜、壁段输尿管成一直线，旋转镜体，使镜端斜面向上，高压灌开开口，进入管腔后，减慢灌注，以防结石上移，导管亦不能达深，约2～3cm即可，以防结石上移，坚持不见管腔不推镜的原则，避免强力粗暴及盲目进镜，当看到结石后，先观察结石的活动度，若结石固定，则采用连续脉冲方式，残留碎石再单次脉冲，将其粉碎，若活动度大，须先固定在输尿管壁上后，再采用连续脉冲碎石，尽可能将结石粉碎有利于结石的排出，判断结石大小常以子弹体直径大小为宜（1mm左右），并置DJ管引流。
笔者认为输尿管取石术亦有一定并发症，如穿孔、输尿管黏膜撕脱、出血等，进镜困难及结石下段扭曲、息肉包裹等而导致的失败，但实践证实，输尿管镜下气压弹导碎石治疗，具有安全、高效、创伤小的优点。尤其是输尿管中下段结石的首先治疗方法，术中若结石滑入肾盂，置入DJ管后再行ESWL治疗，效果亦较单纯的ESWL效果好。
【参考文献】
1 Finlagson bovervieiv of surgical treatment of Urolithlasis with specail reference to lithortripsy.J Urol,1989,141:778-781.
2 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1995，175-176.
3 Koslakopowlos A,Stavrofulos NJ，Ptramenis,et al.The swiss,litho-clast;an idca linlravorporeal lithtriftar.Urot Int,1995,55:19-20.
作者单位：湖南新邵，新邵县人民医院