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【摘要】 目的 探讨生活方式干预对精神分裂症合并2型糖尿病住院患者的康复疗效。 方法 对30例精神分裂症合并2型糖尿病的住院患者在给予降血糖药物治疗的同时进行生活方式干预3个月， 3个月后及6个月后将糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂［胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）］、体重指数（BMI）的数值与治疗前进行自身对照比较并观察达标情况。结果 3个月后与干预前对照比较HbA1c、TG及BMI的均值及差值差异有显著性并保持到6个月后。结论 生活方式干预对精神分裂症合并2型糖尿病的住院患者有一定的疗效并且是可行的。
【关键词】 精神分裂症；2型糖尿病；住院患者；生活方式干预；疗效
Lifestyle intervention on 30 cases of schizophrenia inpatients with type-2 diabetes
DING Li-lu, WANG Jin-xia, ZHAO Zhen-hai, et al.Beijing Huilongguan Hospital, Beijing 100036，China
【Abstract】 Objective To study the lifestyle intervention on rehabilitation of schizophrenia inpatients with type-2 diabetes. Methods Lifestyle intervention was conducted on 30 cases of schizophrenia inpatients with type-2 diabetes for three months. After 3 or 6 months’ treatment, glycosylated hemoglobin （HbA1c）, blood lipids and body mass index （BMI） changes were observed. Results After intervention, HbA1c, Triglyceride （TG） and MBII changed significantly.Conclusion Lifestyle intervention on schizophrenia inpatients with type 2-diabetes is effective and practicable.
【Key words】 schizophrenia; type-2 diabetes; inpatient; lifestyle intervention; effect
精神分裂症与2型糖尿病均为严重影响人们健康及难以治愈的慢性疾病，当这两大疾病合并发生时又能够互相影响，互相加重。近几年虽然人们对精神分裂症与2型糖尿病共病的相关因素问题做了大量的研究但很少涉及治疗和管理问题，本文通过对30例住院患者在降血糖药物治疗的同时进行的生活方式干预来初步探索这一群体所患2型糖尿病的有效治疗方法。
1 对象资料
2007年1月—2008年3月住院符合《国际精神疾病分类》（第10版）精神分裂症的诊断标准同时符合1999年世界卫生组织关于2型糖尿病诊断标准的精神分裂症合并2型糖尿病患者，正在接受抗精神病药物和降血糖药物（盐酸二甲双呱）系统治疗，HbA1c基线高于6.5%且无严重的糖尿病并发症，共30例，均为女性；平均年龄52.50±7.28岁（35～65岁）；精神分裂症平均病程92.93±63.80个月（15～240个月）；糖尿病平均病程50.20±22.80个月（12～96个月）；本次住院时间平均26.87±16.91个月（9～62个月）。
2 方法
2.1 医护人员的培训及安排 精神科医师4名及专职护师6名均接受糖尿病专业技术知识的培训。医生负责日常治疗安排和健康宣教，专职护士负责生活方式干预治疗的其他全部管理工作。内科专家1名，每周1次查房进行药物治疗的指导。
2.2 生活方式干预内容的设置 （1）成立精神疾病合并糖尿病病房后入住，患者接受封闭式管理。（2）食堂提供由营养师配置的每日三餐糖尿病饮食，禁止把不符合要求的零食带入病房，按时、按点、按量规律进食。（3）每日1～2h的体育活动，包括户外健身操、集体舞蹈或散步。（4）除每日医生在查房时的教导外，每周进行两次集体健康知识讲座并讨论。（5）利用探视的时间对患者家属做好宣教工作以取得社会支持。
2.3 检测方法及疗效评定 使用快速血糖检测仪，每隔3周对患者的空腹及餐后2h血糖每日4次进行监测，持续10天。血糖恢复正常后，监测的次数减少。干预前及干预后每月1次于晨起空腹进行血生化检查并测量身高和体重，3个月及6个月后检查HbA1c。所用仪器为奥林巴斯AU2700（日本）自动生化分析仪；采用比色法检测血生化，比浊法检测HbA1c。疗效评定：将干预前、干预后3个月及6个月HbA1c、TG、CHO及MBI数值输入SPSS16.0软件包进行均值及差值的自身比较t检验，同时将该4项达标例数进行卡方检验。
3 结果
表1所示，HbA1c和TG在干预前、干预后3个月及6个月各自的均数和差值比较差异都有非常显著性（P<0.01）； CHO指标干预前后在正常范围，故均值和差值比较前后无变化；MBI均值和差值在干预前和后3个月差异有非常显著性（P<0.01）并维持到6个月末。表1 生活方式干预前后各项指标的均值和差值的比较注：*P<0.01
表2所示，HbA1c干预前无1例达标，干预3个月后27例达标，6个月后有 25例达标，干预前后达标人数差异有非常显著性；CHO及TG指标干预前大部分人在正常范围内，故前后达标例数差异无显著性； MBI干预前后仅为1例达标，达标例数差异无显著性。 表2 生活方式干预前后各项指标 达标例数的比较 注：*P<0.01
4 讨论
糖尿病是一种与生活方式密切相关的慢性内分泌疾病，需要长期治疗以维持血糖、血脂及体重在正常范围，然而精神分裂症患者的自我控制能力下降及依从性差而不能正确理解和坚持健康的生活方式，因此要想取得治疗糖尿病的理想疗效难度很大，需要改变患者的不良行为及培养合理的生活习惯。
建立糖尿病病房把糖尿病与非糖尿病患者分开管理有利于对探视家属进行针对性的建康宣教和携带食品严格管理，能够避免探试后禁忌的食品对患者的诱惑以确保摄食的规律性及合理的饮食结构安排。在治疗糖尿病的过程中需要对患者血糖情况进行评估，英国有关糖尿病的前瞻性试验结果表明，HbA1c能够反映近6～10周患者的血糖情况，其控制水平直接影响到糖尿病的预后［1］，另外在关于精神分裂症合并糖尿病的回顾性流行病学研究中也肯定了这一检测指标在做出糖尿病诊断前所具有的临床意义［2］。本研究把HbA1c作为长期血糖控制的监测指标定期复查，不仅仅是因为它对于评价血糖控制状态是一项极为有用的试验，而且对于精神病患者来说其优点在于它不受取血时间、进食情况及患者是否配合等因素影响。对患者进行生活方式干预还要教会他们进行血糖的自我监控，而使用快速血糖仪监测血糖时，由于反复针刺手指会产生轻微的疼痛使患者很难依从。如果我们在监测血糖的过程中有意识地让患者将疼痛这一痛苦体验与医生的嘱咐巧妙结合，明白测查次数是根据血糖数值高低而定的，他们就会关注自己的血糖数值并按医生的要求去做，使不良的摄食行为得以矫正。
在临床上大多数医生会担心精神病患者不配合其进食情况难掌握，所以一旦发生低血糖反应未被发现将会带来的严重后果，所以有一种“血糖高一点要比低一点安全”的想法而在治疗中过于慎重造成血糖控制不达标，应用快速血糖测定仪监测血糖对于调整治疗药物具有非常重要的意义。另外，虽然精神分裂症与糖尿病的共病率很高但他们中却很少有人关注自己的糖尿病病症，向患者进行糖尿病有关知识的讲解教会他们关注自己的血糖情况［3］ ，如何识别低血糖反应及发生时如何去处理，以上的担心也会减轻。笔者体会精神疾病合并2型糖尿病的患者在考虑给予降血糖药物治疗时，如果HbA1c<8.5%二甲双胍是最好的选择，合理使用不但能取得良好的疗效而且不会发生低血糖反应。
除了HbA1c以外BMI也同样是衡量长期治疗达标的指标。依照2002年中国肥胖问题工作组发表的中国成人BMI分类的推荐意见，以24≤BMI<28为超重、BMI≥28为肥胖的标准［4］，在干预前患者BMI均值达到超重的标准，3个月后均值明显下降但仍未达标，而在6个月后达标。在有关精神分裂症合并糖尿病的临床研究样本中BMI大多在27～28的范围内，与本研究BMI均值比较差异有显著性。另外，全部患者干预前LDL都在正常范围内故未做统计，CHO在干预前后数据比较差异无显著性但都在达标范围内；与血脂的上述指标相比TG的均值异常最为明显这一点与其他研究有雷同，说明TG是最为敏感而易受到影响的指标［5］。美国约翰斯·霍普金大学Bloen等［6］的系统评价表明，二甲双胍不仅有降低HbA1c的作用而且还可降低LDL和体重，所以考虑在本研究中患者干预前后BMI均值明显低于其他有关研究的指标并且LDL指标在正常范围内，可能与患者入组前长期接受二甲双胍治疗所产生的临床药理作用有关。
综上所述，对精神分裂症合并2型糖尿病住院患者的治疗与管理是摆在我们面前的一大难题，我们所实施的生活方式干预仅仅是初步探索，需要逐步完善。本文是针对经过系统降血糖药物治疗但血糖不达标的30例患者给予生活方式干预所做的自身前后对照比较未设对照组，因所成立的糖尿病病房是女病房，故样本仅为女性，以上是本研究存在的缺陷 。
【参考文献】
1 Thaw KT, Wareham N, Bing S, et al. Association HbA1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med, 2004, 141 （5）:413-420.
2 Henderson D C, Cagliero E, Copeland P M, et al. Elevated hemoglobin Alc as possible indictor of diabetes mellitus and diabetic ketoacidosis in schizophrenia patients receiving atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry，2007，68（4）:533-541.
3 El-Mallakh P. Evolving self-care in individuals with schizophrenia and diabetes mellius. Arch Psychiatry Nurse，2006，20（2）: 55-64.
4 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组。我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重和腰围切点的研究.中华流行病学杂志，2002，23（1）：5-10.
5 于康，杜春炜，陶鑫，等.成人体重指数和总体脂肪与血脂异常的相关性.中国临床营养杂志，2007，15（6）：343-346.
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作者单位：北京，北京市回龙观医院