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【关键词】 非典型阑尾炎
急性阑尾炎是外科的常见病,是最常见的急腹症。阑尾炎看似是一简单疾病,但误诊误治的病例也不少。许多急腹症开始或较长一段时间诊断不清,需经检查和观察、甚至治疗后到一定时间才能确诊为阑尾炎,有时甚至直到手术中才确诊为阑尾炎。临床工作中经常遇到这样的情况。现就我院2005—2008年收治的5例阑尾炎病例报告如下。
1 临床资料
例1：男,40岁。腹腔镜胆囊切除术后1年,反复上腹疼痛半年,每月疼痛一次,每次发病与进食油 腻食物或饮酒有关,经抗感染、解痉等治疗后腹痛明显好转。住院第二天出现右中腹隐痛,无发热,无呕吐,大小便正常。体查:体温正常,腹平软,第一天为剑突下压痛,第二天为右中腹压痛,无反跳痛，肠鸣音活跃。B超示肝、胆、胰、脾未见异常,血象稍高,肝功能正常。开始时考虑为胆囊术后综合征,后考虑阑尾炎。术中见阑尾充血水肿,与后腹膜粘连。术后随访半年,症状无复发。 例2：男,24岁,肥胖。第一天在门诊看病时有转移性右下腹痛,抗感染治疗后腹痛不缓解,第二天入院后转为全腹痛,为阵发性绞痛,间歇几分钟出现一次,伴腹胀,无呕吐,无发热,大小便正常。体查:体温正常,腹饱满,全腹压痛,无明显反跳痛,肠鸣音活跃,无气过水音。腹部平片示少量小液平,血象高。剖腹探查见阑尾充血水肿,无坏疽及穿孔,腹腔内多量脓性液体,未见肠梗阻、穿孔及肠坏死表现，术后恢复顺利。 例3：男,34岁。脐周疼痛4h入院。体查:体温正常,腹平软,左下腹压痛,无反跳痛。第二天腹胀明显,出现全腹压痛、反跳痛,肠鸣音活跃。腹部平片示小液平,血象高。剖腹探查见阑尾坏疽,腹腔内有多量脓性液体。术后恢复顺利。 例4:女,16岁。脐周痛1天入院。呕吐,全身麻木,腹痛剧烈,难以忍受。无停经史，非排卵期。体查:体温正常,腹平软,全腹压痛,无反跳痛,经反 复检查后仍觉右下腹压痛稍明显。血象高，腹部平片未见异常，B超示腹腔及盆腔内脏器未见异常。术中见阑尾明显充血水肿,内有粪石,腹腔内无明显积液。术后恢复顺利。 例5:女,36岁。因腹痛5天入院。先为剑突下痛,2天后转移至右上腹,无发热,无呕吐,大小便正常。体查:体温正常,右上腹压痛,反跳痛,全腹轻压痛,轻反跳痛，肠鸣音活跃。B超示慢性胆囊炎,胃镜示慢性胃炎,胃及十二指肠无穿孔及溃疡,腹部平片未见异常,血象高。入院后第二天出现全腹压痛,反跳痛,以右上腹明显。考虑急性阑尾炎，行剖腹探查,见阑尾充血水肿,腹腔内少许混浊液体,未见胆、胃、肠道、盆腔异常,术后恢复顺利。
2 讨论
典型的阑尾炎表现为腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时（6～8h）后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾的位置。约70%～80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点［1］。部分病例发病开始时即出现右下腹痛。这些病例临床上都易于确诊。但不同类型的阑尾炎、不同位置的阑尾炎,其腹痛部位也有区别。还有一些特殊类型的阑尾炎,其表现也有差异。如新生儿阑尾炎、小儿阑尾炎、妊娠期间阑尾炎、老年人阑尾炎、AIDS/HIV感染病人的阑尾炎，这些病人的阑尾炎因特殊而容易误诊。临床中经常遇到一些误诊误治现象，如胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、右侧输尿管结石、妇科疾病（异位妊娠、卵巢滤泡或黄体破裂、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转）、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部肿瘤、Crohn病、美克耳（Meckel）憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等等误诊为急性阑尾炎。还有报告小肝癌破裂误诊为阑尾炎的［2］。同样也有许多阑尾炎误诊为其他疾病的，如戒毒期间急性阑尾炎误诊为戒断症状［3］。本文报告的5例急性阑尾炎入院诊断时是误诊的,或者难以明确是某一疾病,无典型的转移性腹痛的特征及典型的腹部体征，亦非特殊人员。经实验室及影像学检查、反复体格检查腹部及治疗观察后才做出诊断，有的甚至在剖腹探查后才做出诊断。故笔者称之为非典型阑尾炎。例1的病史象胆囊术后综合征,但到最后还是出现了右中腹压痛，其疼痛及压痛部位偏高与阑尾和后腹膜粘连有关。例2入院时表现阵发性绞痛,满腹压痛,似肠梗阻表现,但液平面不大。其满腹剧痛原因与腹腔内脓液刺激使肠蠕动加剧有关。例3由脐周痛变为左下腹痛再变为全腹痛。其原因可能与盲肠移动性较大或脓液的刺激有关。例4腹痛剧烈,全身症状重,局部定位不清,与阑尾内粪石梗阻所致。例5表现为右上腹痛,与阑尾位置高有关。因此,对急腹痛病人要多观察,反复检查,及时做出诊断。如症状、体征不重,可以先保守治疗,如症状、体征重,则及早剖腹探查,这样才能使病人得到及时有效的治疗，减轻病人痛苦，减少并发症的发生。在诊断治疗的过程中，应详细询问疾病的发生发展过程，反复检查腹部，必要的实验室检查及影像学检查。能排除其他疾病的，首先要考虑急性阑尾炎的诊断。
【参考文献】
1 戴显伟.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2006,492.
2 苏新得,杨艳.小肝癌破裂误诊为急性阑尾炎1例.西南国防医药,1995,5（2）:89.
3 王玉德,邵式颖,邱宁.戒毒期间急性阑尾炎误诊1例.北华大学学报（自然科学版）,1996,（1）:59.
作者单位：湖南岳阳，岳阳长炼医院外二科