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【关键词】 早期先兆流产
早期先兆流产是妊娠早期常见的病理情况，流产发生率约占全部妊娠的10%～15%，多数为早期流产，从优生学的观点来看，大约50%～60%的早期流产是由于染色体异常所致。此外，环境污染、有害药物、病毒、细菌及放射性物质等均可导致胎儿畸形及流产，所以一旦由于自然淘汰而流产则不必惋惜。然而，早期先兆流产是否可以保胎治疗，以及继续妊娠是否带来不良影响，这是患者及妇产科医生共同关心的问题。特别是先兆流产经保胎治疗后继续妊娠者，对其胎儿是否发生先天畸形尤为担心。 流产是指妊娠在28周前，胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生在妊娠12周之前终止者，称为早期流产；发生在妊娠12～28周终止者，称为晚期流产；早期流产发生率较高，在妊娠12周以前，有15%的受孕都会以流产告终。许多妇女甚至在还没有意识到自己已经怀孕时就流产了。流产不仅影响妇女的身心健康，甚至可因急性出血或严重感染而威胁孕妇生命。如果连续发生自然流产3次或3次以上，称为习惯性自然流产，必须系统检查，明确流产的原因。下面就流产原因作以下探讨。
1 早期流产的常见原因
1．1 染色体异常 染色体异常是引起早期流产的常见原因，早期流产时，染色体异常者占50%～60%，染色体异常可表现为数目异常和结构异常。染色体数目异常有多倍体、三体、单体等。染色体结构异常则有染色体断裂、缺失和易位。染色体异常的胚胎，由于精子或卵子有缺陷，胚胎发育到一定程度就会死亡并被排出体外从而发生流产，即便极少数发育成胎儿，出生后也都会有某些功能异常或合并畸形。检查早期流产排出物，往往可以发现胚胎发育不全，有时仅有羊膜囊而见不到胚胎，绒毛呈退行性变，流产物表现为胚胎退化或已消失，称为孕卵枯萎。妊娠早期由于滋养层发育不全或胎盘绒毛变性而致流产，如胎盘内巨大梗死、前置胎盘、胎盘早期剥离而导致胎盘血循环障碍，可使胎儿死亡导致流产。
1．2 遗传性基因问题 遗传性基因问题造成流产的情况不太常见，某些基因缺陷可以导致流产，但更有可能的是基因缺陷会使胎儿发育异常，如囊性纤维化病或肌营养不良。
1．3 感染性疾病 在妊娠初期某些急性传染病（如大叶性肺炎、疟疾、流行性感冒、伤寒等），其产生的病毒或细菌及其毒素侵入母体并通过胎盘进入胎儿血循环，造成胎儿死亡而发生流产，或由于这些疾病引起的高热、中毒现象，促使子宫收缩而发生流产。女性生殖道多种病原体感染均可导致流产，常见的有支原体、衣原体、弓形体、淋球菌、李斯特菌、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒及原虫，如不积极治疗还可能导致习惯性流产或分娩时通过产道感染胎儿。据报道，细菌性阴道炎不仅会增加孕12周内早期流产的可能，还会增加孕16～24周晚期流产的机会。
1．4 内分泌疾病 习惯性自然流产20%～25%是由于内分泌异常引起的，其中早期流产常见原因为黄体功能不全。
1．4．1 黄体功能不全 卵巢黄体分泌孕酮，孕酮不足会导致子宫内膜发育不良，妨碍孕卵植入及早期胚胎发育。在妊娠8周以前，孕酮的主要来源是妊娠黄体。妊娠8周以后，胎盘滋养细胞才逐渐代替黄体成为孕酮的主要来源。如果在8周前孕酮不足，由此造成子宫肌肉兴奋性增高，将导致流产。
1．4．2 肥胖 肥胖女性体内荷尔蒙分泌存在失调情况，而黄体化荷尔蒙（LH）控制着卵子的发育和卵巢排卵，如果女性在月经周期的前半段黄体化荷尔蒙水平偏高则流产的可能性较大。多囊卵巢综合征的女性往往存在肥胖问题，而体内黄体化荷尔蒙水平又比较高，所以发生流产的可能性更大。大约有40%的多囊卵巢综合征患者发生习惯性自然流产，主要是由于伴发高泌乳素血症、黄体功能不全、雌激素水平低、卵子质量差、子宫内膜异常、肥胖等。
1．4．3 糖尿病或甲状腺功能亢进或低下 糖尿病或甲状腺功能亢进或低下可影响蜕膜、胎盘发育甚至胎儿的发育导致流产。甲状腺素缺少，使细胞的氧化过程遭受障碍，是导致流产的原因。
1．4．4 高泌乳素血症 泌乳素抑制黄体功能，使黄体期变短，孕酮不足，同时，还可以影响子宫局部正常泌乳素水平，影响胚胎发育，造成流产。
1．4．5 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症患者自然流产率较高，大约30%左右。导致流产原因及机制复杂。如果检查抗子宫内膜抗体阳性、CA-125阳性，应该进行综合治疗，治愈后再怀孕。
1．4．6 胎盘异常与胎盘内分泌不足 早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血或增生，绒毛上皮细胞及蜕膜细胞被溶解，绒毛内血管阻塞，影响营养物质的吸收与运送，以致孕卵从附着处分离、出血而流产。此外，如胎盘内巨大梗死可使胎盘功能降低，影响胎儿生存；而前置胎盘、胎盘绒毛水肿变性致流产者亦不少见。妊娠后母血中β-HCG、HPL、P、E、雌酮，早孕时如这些激素值下降，则50%流产。
1．5 自身免疫失调 正常妊娠过程中，胚胎具有父亲1／2遗传物质的同种异体自然移植物，为了保证胚胎不被母体排斥，母体免疫功能发生许多变化，包括形成主要由特异性免疫抑制物质（如封闭抗体、抑制性T细胞等）和非特异性抑制因子共同组成的免疫系统。各种免疫因素有机协调，共同维持妊娠。当人体对自身的细胞产生抗体时就会出现自身免疫疾病，在正常情况下，人体产生抗体是为了抵御入侵者，但是自身免疫失调时抗体不能够识别正常细胞，因而对这些细胞进行排斥。有学者认为，这些抗体会在胎盘中引起血栓，阻止胎儿从胎盘中获取足够的血液和营养，引起母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致的母体排斥胎儿的流产。自身免疫失调引起的血栓症候可以通过血液中出现的抗磷脂抗体检测出来，检查可以确定两种主要的抗磷脂抗体（狼疮抗凝血剂和抗血脂抗体），就医的女性应该进行两次检查，并且两次检查至少间隔8周，如果两次检查结果都为阳性，那么流产的可能性就相对比较大。现已发现的有关免疫因素主要有配偶的组织相容抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体缺乏等。 免疫性流产：随着患者流产次数的增加，患者生殖免疫紊乱的程度会变得越来越严重、越来越复杂，因而保胎的难度就越来越大。按照免疫紊乱的病理改变不同，可以把免疫性流产分为五种类型。I型：即同种免疫型，由于夫妇双方的白细胞抗原太相似，不能产生封闭抗体。对策：治疗时可以用丈夫的淋巴细胞行主动免疫。Ⅱ型：即抗磷脂抗体综合征，绒毛血管微血栓形成，影响胚胎的血液供应，导致胚胎死亡。对策：宜用阿司匹林、肝素及中药抗凝治疗。Ⅲ型：器官非特异性抗体（如抗核抗体）阳性，损害胎盘细胞。对策：需要用皮质激素抑制过度的自身免疫反应。Ⅳ型：器官特异性抗体阳性，如抗卵巢、子宫内膜、雌激素、孕酮、精子抗体等抗体阳性，也可导致胚胎死亡。对策：治疗需用阿司匹林、肝素、免疫球蛋白及中药等。V型：自然杀伤细胞紊乱，包括数量疫球蛋白。
1．5．1 组织相容抗原 （histocompatibility locus anti-gen，HLA） HLA复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上，至少包括4个与移植有关的基因位点：HLA．A、B、C、D／DR等。正常妊娠时夫妇HLA不相容，可维持遗传的多样性，防止致死纯合子的产生。而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的机会更多。过多的共有抗原，阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认，不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体，缺乏抗体的调节作用。母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击，从而导致流产。
1．5．2 抗磷脂抗体 抗磷脂抗体为一组自身免疫性抗体，其中包括狼疮抗凝抗体（LA）及抗心磷脂抗体（ac1）。近年来研究发现，在自身免疫性疾病、某些感染、药物或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗体阳性，习惯性流产发生率极高。患者常有动静脉血栓形成，血小板减少，考虑致流产的原因是由于血栓形成，引起蜕膜或胎盘功能不足。抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产，而是作用于妊娠中、晚期使胎儿死亡，抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素。
1．5．3 抗精子抗体 在反复自然流产夫妇中，研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体。动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用。提示该抗体的存在与RSA有关。国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见，说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关。抗精子抗体引起的流产多发生在3个月以内的早期流产，即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变，使胚胎受损而流产。
1．6 妊娠期腹部手术 妊娠期如行腹部手术尤其是在早期妊娠时，因手术拨动腹腔或盆腔脏器，易刺激子宫收缩而引起流产。
2 晚期自然流产的常见原因
2．1 生殖系统疾病
2．1．1 子宫畸形 子宫先天畸形如幼稚子宫、单角子宫、双角子宫、纵／横隔、子宫发育不良、宫腔粘连、子宫过度后倾等常可能影响胚胎发育导致流产或早产。在孕早期由于着床部位血运不足可引起早期流产，于孕中晚期可因子宫结构缺陷、容受性异常或血供不足导致中期或晚期流产。约14%宫腔粘连发生在流产后，粘连引起宫腔缩小、变形和子宫内膜面积减少，且有硬化，影响胚胎发育。子宫颈缺陷如宫颈闭锁不全或分娩时宫颈深撕裂伤导致宫颈功能不全如宫颈内口松弛，易致胎膜早破可引起晚期流产。
2．1．2 盆腔肿瘤 子宫平滑肌瘤（尤其子宫黏膜下肌瘤）如果侵入子宫内膜引起宫腔变形就会给胚胎着床及胚胎正常发育造成困难，并且增加流产的可能。卵巢肿瘤如体积巨大或生长速度过快占据过多空间会对子宫发育与生长造成很大威胁。宫腔息肉也是导致流产不可忽视的原因之一。
2．2 母儿血型不合如Rh或ABO血型系统等可能是晚期流产的原因之一。由于以往妊娠或输血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母体中产生抗体，此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血，以致流产。
2．3 全身疾病 如孕妇患有严重贫血或心力衰竭常使胎儿缺氧而死亡；慢性肾炎或慢性高血压患者血管硬化，可以产生胎盘梗死或胎盘早期剥离而流产。慢性消耗性疾病如结核病及癌症等，如果引发严重的营养不良，有可能使胚胎无法持续发育，终至流产，但是此情况并不常见。
3 引起不同时期流产的其他外界因素
3．1 吸烟 《英国癌症期刊》上发表的一篇论文显示，吸烟男性导致其孩子患白血病和脑瘤等癌症的几率要比非吸烟者的高，其理论依据是烟草中的化学物质如尼古丁会破坏精子中的DNA，DNA的任何改变都可能导致流产率增加，而在常规的精液分析化验中又无法检测到DNA的破坏情况。由此可见吸烟的确有害无益。
3．2 酒精 酒精会改变男性精子的数量，并使异常精子的数量增加，如果一个异常精子和卵子结合，自然流产的发生率便会极大地增加，符合自然淘汰机制。酒精还是一种已知的能够导致物种突变的物质，多项研究显示，雌鼠与雄鼠交配后，立即给雌鼠注射酒精会严重破坏胚胎1/6～1/5的染色体，染色体遭到破坏后导致流产率增高或幼鼠出生后不久即死亡。即使妊娠期间少量饮酒，酒精也会成为危害生殖系统的毒素并增加流产的可能性。
3．3 咖啡因 咖啡因中含有两种兴奋剂：可可碱和茶碱，长期饮用咖啡的人群不仅增加了染色体异常的危险，男性还可导致精子数量减少、游移能力下降、精子结构异常等情况。每天饮用1～3杯咖啡会使流产的可能性增加一倍。
3．4 辐射 电脑的视频显示器（VDUs）会产生非离子辐射，而微波炉、电视、电热毯、移动电话和其他电器也会带来同样的辐射。1984年的一项研究结果显示，在55例使用视频显示器的怀孕女性中有14．5%的人以流产告终。而不受视频显示器辐射的孕妇流产的百分比是5．3%。另外还有22%的妊娠导致胎儿畸形。而不使用视频显示器的女性其妊娠致畸率只有11%，6．7%的受试孕妇出现死产，而对照组的死产几率只有1%。所以在妊娠期间，最好控制在视频器前工作的时间，以防流产。
3．5 跌伤、劳动过度或性交等诱因 跌伤、劳动过度或性交等诱因可使子宫收缩而造成流产，精神严重刺激、惊恐等也可造成流产。妊娠期间维生素缺乏，特别是维生素E-生育醇的缺乏，可影响孕卵发育造成流产。
3．6 化学和物理因素 过多接触某些有害的化学物质，如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等和物理因素，如放射线、噪音及高温等，均可引起流产。
3．7 男性因素 精液因素、精液不液化、精子畸形率高、精子活力低、精子凝集重等男性因素都可以引起流产。事实上，造成流产的原因目前很大程度上尚不能完全解释清楚，近半数的习惯性自然流产目前尚无法明确病因。有一些原因是医学上可以确切检查出来的，而有些女性虽然发生流产但其检查结果可能完全正常。但是，如果了解了流产的上述常见原因，就可以尽量采取措施来避免流产的再次发生。 复发性自然流产的妊娠物存在水泡状胎块（葡萄胎）及绒毛畸形，包括胎儿单倍体及慢性组织细胞性绒毛炎fCHI）。有形态学证据表明，滋养层侵蚀受损可能是引起流产的原因，特别是与抗磷脂抗体（aPL1相关的流产，此外，还发现一些其他的异常，例如淋巴细胞、自然杀伤（NK）细胞浸润，人白细胞抗原G（HLA-G）表达改变，免疫球蛋白沉积等。但这些结果还不能作为临床诊断或预后判断的可靠标准。
（编辑：余 强）
作者单位：400030 重庆，重庆市沙坪坝区人民医院